Только полное отсутствие облегчения сердечных болей, несмотря на адекватное применение нитроглицерина, оправдывает введение больному внутривенно наркотических аналгетиков. Наиболее часто для обезболивания применяют морфин, промедол, пантопон.
Всем больным, кроме тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, на догоспитальном этапе проводят антикоагулянтную терапию в целях ограничения тромбообразования и тромбэмболических осложнений. Начинают лечение больного гепарином с создания достаточной его терапевтической концентрации в крови. Первая доза должна быть не ниже 10 000 или 15 000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинается немедленно и продолжается 4–6 часов. Помимо тормозящего действия на фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект.
Если у больного произошла остановка сердца в случае фибрилляции желудочков, восстановление сердечного ритма можно вызвать ударом по грудной клетке над областью сердца. Для этого больного укладывают на твердую поверхность, наносят удар кулаком с высоты 30 см в среднюю треть грудины, после чего начинают закрытый массаж сердца, надавливая на грудину больного в нижней трети. Если работа сердца не восстановилась, немедленно производят дефибрилляцию сердца электрическим импульсом мощностью 5000–7000 Вт. Между разрядами продолжают закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (способом рот в рот или с помощью специального мешка АМБУ). Для стимуляции запуска сердца вводят внутривенно 1 мл 1% адреналина.
После обезболивания и стабилизации гемодинамических показателей больного с инфарктом миокарда срочно госпитализируют в палату интенсивного наблюдения, лечения и реанимации кардиологического отделения. При его отсутствии больных госпитализируют в терапевтические отделения ЦРБ. Транспортировка больного осуществляется в машине скорой помощи на носилках в положении лежа. В палате интенсивной терапии больному устанавливают венозный катетер в крупную вену с расчетом на долгосрочное его использование. Так как в основе заболевания лежит тромбирование (закупорка сосуда тромбом) коронарного сосуда, решение последней задачи осуществляется с помощью тромболитической терапии, а в последнее время и хирургическими методами. Тромболитическая терапия направлена на растворение тромба и получила в настоящее время широкое распространение, причем предпочтение отдается системному тромболизису, так как он может быть осуществлен в наиболее ранние сроки (в том числе на догоспитальном этапе). Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина – стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин, с последующим расщеплением фибринового компонента тромба (растворяют тромб).
Если диагноз инфаркта миокарда установлен, больному в течение первых 6 часов необходимо проводить тромболизис (растворение тромба). Время, в течение которого начинают проводить тромболизис, не должно превышать 90 минут с момента начала заболевания. Он не показан, если не известно точное время начала инфаркта миокарда или если тромболизис не может быть проведен в первые сутки.
Показанием к тромболитической терапии считают:
• болевой сердечный приступ продолжительностью более 30 минут, сопровождающийся изменениями на ЭКГ, характерными для инфаркта миокарда;
• первые 4–6 часов инфаркта миокарда от начала приступа, но при сохранении боли, и первые 12 часов, если инфаркт миокарда не завершился и имеется «мозаичная» клиническая картина.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к тромболизисной терапии. Противопоказания к тромболизису обычно связаны с риском кровотечений.
Абсолютные противопоказания тромболизисной терапии
• Внутреннее активное кровотечение, в том числе кровотечение из желудочно-кишечного тракта на протяжении последнего месяца, предшествующего инфаркту миокарда.
• Геморрагический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев, либо другое органическое заболевание головного мозга (гемангиомы, опухоли и др.).
• Крупные хирургические вмешательства, роды, черепно-мозговая травма в предыдущие 3 недели.
• Высокая артериальная гипертензия, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет).
Относительные противопоказания тромболизисной терапии
• Предполагаемое расслоение аорты.
• Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным – нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту.
• Свежая травма, крупные операции давностью менее 3 недель.
• Внутренние кровотечения.
• Множественные повторяющиеся инфаркты миокарда с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом.
• Язвенная болезнь желудка в фазе обострения.
• Цирроз печени.
• Гломерулонефрит.
• Болезни крови с кровоточивостью.
• Геморрагический диатез.
• Тяжелая ангиоретинопатия глаз, недавнее лечение сетчатки лазером.
• Лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах.
• Аллергические реакции на препараты тромболизисной терапии.
Для проведения тромболизиса применяют фибринолитические препараты I, II и III поколений. Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. К препаратам I поколения относятся – урокиназа, цилиаза, стрептодеказа, стрептокиназа и др. Стрептокиназа – хорошая альтернатива дорогим современным тромболитикам, но она может вызвать образование антител в крови, поэтому ее нельзя вводить больным, которым уже проводили тромболизис стрептокиназой.
Стрептокиназа по сравнению с алтеплазой меньше вызывает внутримозговые кровоизлияния. Поэтому ее предпочитают применять у пожилых людей с инсультами в анамнезе и тяжелой артериальной гипертонией.
Препараты II поколения – тканевой активатор плазминогена. Эти препараты относятся к группе протеаз, превращающих профермент плазминоген в активную форму плазмин, являющийся фибринолитическим ферментом. К препаратам II поколения относится алтеплаза (в медицинской практике применяется под названием Актилизе), проурокиназа. При введении алтеплазы намного чаще отмечается полное восстановление коронарного кровотока. Для полного эффекта препарат необходимо вводить в течение первых 6 часов.
Существуют тромболитики III поколения для восстановления инфарктзависимой артерии. Это препараты – тенектеплаза (в практике Метализе) и ретеплаза (торговое название Рапилизин). Они применяются на ранних стадиях сердечного приступа для восстановления проходимости ветви коронарной артерии, блокированной тромбом.
При проведении тромболизиса больному продолжают проводить антикоагулятную терапию гепарином для предотвращения повторного тромбоза. Его широко используют и после.
Внутривенное введение гепарина не улучшает растворение тромба, но способствует сохранению проходимости коронарной артерии в течение нескольких часов и дней после тромболитической терапии. Гепарин вводят внутривенно 3–5 дней, далее в течение 5 дней его вводят в подкожный жировой слой передней брюшной стенки. Прием антиагрегантов (группа лекарственных средств, которые понижают свертываемость крови и улучшают ее свойства за счет предотвращения слипания эритроцитов и тромбоцитов) начинают с 3—4-го дня болезни; как правило, таким препаратом служит ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его применение не следует прекращать до завершения периода реабилитации. Благоприятное влияние на метаболизм (обмен веществ) ишемизированного миокарда оказывает поляризующая смесь (глюкоза, калия хлорид и инсулин). Для коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия вводят калия и натрия хлорид, магния сульфат, кальция хлорид, щелочи и др. Лечение инфаркта миокарда включает предупреждение и ликвидацию нарушений ритма и проводимости. С этой целью используют противоаритмические препараты. Для предотвращения увеличения зоны некроза используют сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы. Терапия бета-адреноблокаторами должна быть начата в первые 24 часа у всех пациентов с инфарктом миокарда за исключением тех, у кого имеются противопоказания.