ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ

Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.

Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.

В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                   85

аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более активный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрессией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшится хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).

Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, используя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис. 4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент рассказывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с поиском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на негативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной реструктуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию.Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмотреть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.

В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сессии (см. рис. 4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункциональные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверенности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пункты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.

В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапевтической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава

86                                                                                                                           Глава 4

посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каждой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.

Рис. 4.3.Заметки о ходе терапии

                                                                                                                 Глава 5

ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда терапевт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает решение, которое не разрушило бы терапевтический альянс.

Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не удается эффективно социализировать пациента [5]

. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оценить и проанализировать собственные автоматические мысли о структурировании сессий.

Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обратной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает пациента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотношений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, чтобы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проблем подход.

Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и исследовать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В противном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.

87

88                                                                                                                         Глава 5

Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключается в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапевте и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причины возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.

•  Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.

•  Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии - поначалу.

•  Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраивал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандартной структуры сессии.

Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.

Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии - из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязанной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.