Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания ("Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится", "Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое", "У меня не получится выполнить это домашнее задание", "Домашнее задание - это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния" и т.д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же подведение итогов может представлять собой краткий обзор заметок пациента и вербальное подведение итогов любых тем, которые обсуждались в ходе сессии.

Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в памяти содержание проведенной сессии.

Трудности в структурировании терапевтической сессии          99

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда пациент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить свои негативные переживания. Лучшее решение, позволяющее избежать выхода за временные рамки сессии, - приступить к завершению сессии за десять минут до ее предполагаемого окончания. В этом случае терапевт может эффективнее определить новое домашнее задание, подвести заключительный итог сессии, получить от пациента обратную связь и ответить на нее. Вот пример ответа терапевта на негативную обратную связь.

Т: Сказал ли я сегодня что-нибудь такое, что беспокоит вас?

П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько ответственности и столько проблем... Вам легкоговорить, что я должен сосредоточиться на работе и забыть все, что у меня произошло с начальником.

Т: Прошу прощения, если дал вам повод так подумать. Я имел в виду,что понимаю ваше огорчение из-за ссоры с начальником и искренне хочу помочь вам. Если не возражаете, в следующий раз мы поговорим об этом подробнее. Но сказал ли я или сделал что-нибудь такое, что заставило вас подумать, будто я предлагаю вам просто-напросто забыть об этой проблеме с начальником?

Затем терапевт проясняет ситуацию для пациента.

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА

Когда мы ведем речь о проблемах, представленных выше, то предполагаем, что терапевт принимает стандартную структуру терапевтической сессии и способен ее поддерживать. Ниже перечислены примеры типичных проблемных мыслей и убеждений терапевта, препятствующие проведению сессии согласно установленной структуре.

"Мне не удается структурировать сессию".

"Пациенту не понравится, что я структурирую сессию".

"У него (пациента) не получится кратко выразить свои мысли".

"Не хорошо перебивать пациента".

"Пациент разозлится, если я буду слишком категоричен".

100                                                                                                                        Глава 5

"Он не выполнит домашнее задание".

"Если я попробую оценить мышление пациента, он подумает, что я его обвиняю".

На протяжении каждой сессии и между ними терапевту необходимо оценивать свой собственный уровень дискомфорта и выявлять свои автоматические мысли. Выявив проблему, он оценивает свои мысли, ищет альтернативные ответы на них и решает проблему, чтобы на следующей сессии эксперимент по соблюдению стандартной структуры сессии оказался более успешным.

                                                                                                                 Глава 6

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ

МЫСЛЕЙ

Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятиемчеловеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.

В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.

ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Автоматические мысли - это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).

Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: "Я этого не понимаю" и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более

101

102                                                                                                                       Глава 6

адаптивным способом: "Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз".

Это самый распространенный способ проверки негативных автоматических мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.

Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: "Я этого не понимаю". Затем ее мышление стало даже более категоричным: "Я никогдаэтого не пойму". Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навыков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поиску, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: "Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы - не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться".