П: Думаю, да.

Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?

П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую... Но как быть, если мысли правильны?

Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правильны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.

В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.

Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыслями.

106                                                                                                                        Глава 6

П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение...

Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколько таких мыслей, хорошо?

П: Хорошо.

Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?

П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.

Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. "Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя..." (Пациентка записывает.)Какой это самый важный вопрос?

П: О чем я думаю?

Т: Отлично! Запишите это.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык довольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложение на рис. 6.2).

Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, возникающие во время сессии. Цель второго метода - распознавание автоматических мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведения ролевых игр или построения гипотез.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ,

ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ

Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меняется (ухудшается) настроение.

Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?

Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигналы пациента, чтобы иметь возможность выявить "горячие когниции" - важные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти

Выявление автоматических мыслей                                                                         107

"горячие когниции" могут касаться самого пациента ("Я ничтожество"), терапевта ("Он меня не понимает") или предмета дискуссии ("Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания"). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.

"Горячие когниции" могут подрывать мотивацию пациента или его чувство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточению пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способствует дальнейшей успешной работе.

Техники идентификации автоматических мыслей

Базовый (основной) вопрос:

О чем вы думаете?

Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните след у ющее

1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).

2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.

3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.

4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.

Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли

1. Как вы полагаете, о чем выдумали?

2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)

3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?

4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)

5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)

Рис. 6.2.Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.

Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D

Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, терапевт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.

Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?

П: Сама не пойму...

108                                                                                                                     Глава 6

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Не знаю. Наверное, мне грустно.

Т: Где вы ощущаете грусть?

П: В груди. И за глазами.

Т: Итак, когда я спросил "Как у вас дела с учебой?", вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?

П: Об уроках экономики. Об экзамене.

Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?

П: Да. Я представляла слово "неудовлетворительно", выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.

С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои образные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям оказалось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности почувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.

Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.

С другой стороны, выявление "горячих когниций" весьма желательно. Предпочтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои определенные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противоположнаожидаемой.

Т: О чем вы думали, когда я спросил: "Как у вас дела с учебой?" и вам стало грустно?