Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?

Пациент: Да. Мне нужны деньги... но я не уверена.

Т: ( Отмечая унылый вид девушки.)О чем вы думаете? Прямо сейчас?

П: Я не справлюсь с работой.

Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?

П: Мне грустно. И тоскливо.

Т: Значит, вы подумали: "Я не справлюсь с работой" - и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?

П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.

Т: Понятно. Что-то еще?

П: Я не знаю... Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту работу, а тем более ходить куда-то каждый день...

Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искатьработу: изучать предложения работодателей, оценивать разные варианты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?

П: ...Ничего не приходит на ум.

Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь сработой?

П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас... Я не знаю.

Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с работой?

П: Я не знаю... Может быть, если это не будет отнимать у меня много времени... И не будет слишком сложным.

Т: Что это может быть за работа?

П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом попродажам.

Т: А где вы можете найти такую работу?

П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объявление о наборе персонала.

Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный магазин. Что может случиться самое плохое?

П: Самое плохое - если я не справлюсь.

Т: Сможете ли вы пережить это?

Введение                                                                                                                       23

П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.

Т: А что может случиться самое хорошее,если вы получите эту работу?

П: Гм... У меня все получится.

Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?

П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.

Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?

П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.

Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?

П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.

Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?

П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.

Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?

П: Я пойду обязательно.

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась надежда.

Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) выявлять и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется гораздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание действовать и изменять свое поведение.

Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии.Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.

Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление,которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливаетего.)

24                                                                                                                            Глава 1

Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы,которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).

Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событияхи стойких способах интерпретациипациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (относительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)

Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых сведений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догадки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса.Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию.Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках

Введение                                                                                                                       25

между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.