А началось все с неуверенности по поводу биопсии: взятая на анализ ткань то ли свидетельствовала о наличии рака, то ли нет. Поскольку врачи из больницы А так и не смогли прийти к единому мнению, они решили отправить образец опытному специалисту в больницу В, которая находилась в другой стране. (Это конкретное заболевание не всегда было просто распознать, а тот врач действительно знал свое дело.)
Далее события разворачивались так.
В среду первой недели бандероль с образцами ткани, закрепленными между предметными стеклами, была отнесена в почтовое отделение неподалеку от больницы А и опущена в почтовый ящик для авиапочты, адресованной больнице В. На сопроводительной наклейке было написано: «ОЧЕНЬ СРОЧНО! — ПРЕДМЕТНЫЕ СТЕКЛА С МАТЕРИАЛОМ ДЛЯ ДИАГНОЗА — НЕ ОПАСНО — НЕ ИМЕЕТ КОММЕРЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ». К несчастью, больничный служащий, ходивший на почту, наклеил на бандероль недостаточно марок [П1], и почта отправила ее обратно в больницу А с требованием оформить посылку правильно. Бандероль попала в главную регистратуру, а не в патологоанатомическое отделение [П2] больницы А в пятницу. Там решили, что для отправки посылки авиапочтой, согласно уставу больницы, требуется разрешение старшего администратора. (Этот пункт устава частенько обходили, заплатив за отправку из собственного кармана, как и было в первый раз.) Нужный администратор появился на работе только в понедельник [ПЗ], он дал согласие на покупку дополнительных марок, так что теперь бандероль можно было снова нести на почту и отправлять, что и произошло во вторник второй недели.
Проделав небогатое событиями путешествие длиной почти в 20 000 километров (да-да, я тоже не знаю, почему не нашлось специалиста где-нибудь поближе), бандероль прибыла в нужный город, и в четверг курьер отвез ее в больницу В. Это был не рядовой четверг, а Страстной [П4]. Рассылка корреспонденции в больнице В осуществлялась централизованно, поэтому бандероль не отправилась прямиком в лабораторию, а была доставлена в офис администрации, который по случаю приближения Пасхи закрылся пораньше [П5]. Курьер вручил бандероль единственному человеку, пребывавшему в офисе, — уборщице [П6], и та аккуратно положила пакет в коробку с надписью «Входящая почта». (В сущности, для лаборатории той больницы, весьма перегруженной, это было в порядке вещей — они и без того ежедневно получали множество образцов для исследования.)
На утро среды третьей недели администрация вернулась с пасхальных каникул, и бандероль была передана нужному специалисту. Тот посмотрел образцы, обсудил их с коллегами и к четырем часам дня пришел к некоему умозаключению. Он уже хотел было позвонить в больницу А, но вдруг вспомнил о разнице во времени — в стране, где находилась больница А, был час ночи [П7].
В четверг врач из больницы А, затеявший всю эту пересылку, забеспокоился, что из больницы В так долго ничего не слышно, и отправил туда телеграмму с вопросом, нет ли каких новостей. Откуда ему было знать, что лаборант, отсылавший телеграмму, ошибся и вместо города, где находилась больница В, указал в адресе Нью-Йорк [П8]. Пять дней спустя сотрудники телеграфа сообщили в больницу А, что телеграмма вернулась недоставленной.
Тем временем патолог из больницы В, зная, что дело срочное, решил отправить свой вердикт телеграммой и передал текст секретарше. Та, в свою очередь, продиктовала его оператору телефонной станции больницы и сочла свой долг выполненным. Однако она не ведала [П9] о действовавшем в больнице распоряжении, что все отсылаемые телеграммы должны быть одобрены — да, вы совершенно правы! — старшим администратором. Читатель наверняка испытал бы разочарование, если бы с этого момента дела в моей истории пошли на лад, но отвечавший за телеграммы администратор оказался на совещании [П10], откуда отправился прямиком домой. Он заметил дожидающийся одобрения текст только к вечеру следующего дня, это был четверг третьей недели. Лихим росчерком пера администратор одобрил телеграмму, и утром в пятницу его секретарша передала текст оператору, который по телефону продиктовал его сотрудникам телеграфа.
Сообщение со скоростью электрического тока — ну наконец-то! — добралось до регистратуры больницы А, где как раз был вечер пятницы (разница во времени — плюс девять часов; вы все еще с нами?). Тут случился прямо-таки редкостный приступ профессионализма: телеграмму немедленно — вручную! — отнесли в лабораторию и оставили в лотке для входящих писем. Там ее нашли только утром в понедельник четвертой недели [П11], тогда же изначальный патолог вскрыл ее и наконец узнал мнение коллеги с другого континента.
Все это время (19 дней) он и его коллеги мучились из-за дилеммы. Анализ образца мог подтвердить, что у пациентки рак молочной железы. С другой стороны, могло также оказаться, что беспокоиться не о чем. Не зная, что делать, и не получив подтверждения, что ткани доброкачественные, врачи провели мастэктомию — удаление грудной железы — ровно за день до того, как наконец пришел ответ.
Заключение патолога из больницы В, подтвержденное результатами биопсии удаленной груди, гласило, что у пациентки не было раковой опухоли.
Если хотя бы одного из проявлений закона подлости в этой цепочке удалось избежать, то телеграмму доставили бы как минимум на день раньше и операцию отменили бы.
Мне кажется, такую последовательность ошибок, идущих одна за другой, следовало бы назвать «цепочкой подлостей». В это трудно поверить, но если вы хорошенько изучите обстоятельства какого-нибудь бедствия, случившегося за последние полвека (в этот период после особенно страшных катастроф начали проводить детальные расследования), будь то авария на Три-Майл-Айленд[68], взрыв на Чернобыльской АЭС или катастрофы двух американских космических челноков — «Челленджера» и «Колумбии», — то придете к выводу, что в каждом случае тоже была своя «цепочка подлостей». Ведь если хотя бы одно из событий, составляющих цепочку, не произошло, то и самой катастрофы не случилось бы.
Самые первые телефоны, появившиеся в продаже в 1877 году, состояли из деревянного ящичка с отверстием, в которое была вставлена мембрана. Она вибрировала под действием электрического тока, возбужденного голосом абонента, который находился на другом конце провода. Чтобы услышать этот голос, нужно было прижать ухо к отверстию, а для ответа требовалось повернуть голову и говорить в то же отверстие. Причем чтобы пользоваться этим новым изобретением, от говорящего требовался не просто громкий, а оглушительный голос. Как писал в те времена один очевидец: «Владельцы телефонов держали в руках аппарат как бомбу с часовым механизмом… и кричали в отверстие на пределе возможностей легких, так что в шести или даже в десяти кварталах (если ветер дул в правильном направлении) их было слышно и без всякого телефона».
Поначалу телефоны продавались парами, чтобы соединить две определенных точки — например, чей-то рабочий кабинет с домом. Но вскоре стало очевидно, что новое изобретение принесет больше пользы, а также больше прибыли производителям, если удастся соединить аппараты в общую многопользовательскую систему, — тогда любой владелец аппарата мог бы поговорить с любым своим собратом. Однако этим примитивным, хотя и эффективным устройствам не хватало одного важного качества, без которого сейчас невозможно представить ни одну телефонную сеть, — у них отсутствовал механизм оповещения о том, что вам звонят.
Если вы подходите к телефону и на другом конце провода кто-то есть, то вы можете с ним поговорить — в ином случае устройство бесполезно. Поначалу владельцы телефонов пытались исправить этот недочет, постукивая по мембране карандашом. Но хрупкий материал не выдерживал такого обращения, и мембрану часто приходилось менять. Или, как вариант, можно было очень громко кричать в телефон в надежде, что человек, с которым вы хотите поговорить, окажется поблизости от аппарата и услышит исходящие от него слабые попискивания.
68
Одна из крупнейших аварий в истории ядерной энергетики. Произошла на американской АЭС Три-Майл-Айленд 28 марта 1979 года. (Прим. перев.).