Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние компонентов комбинированного поражения$FМногие авторы используют термин "синдром взаимного отягощения", что представляется нам неправомерным, поскольку известны сочетания повреждающих факторов, при которых их индивидуальное воздействие взаимно ослабляется. > и отличающуюся по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип "индивидуализации" диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Важнейшее условие правильной организации оказания медицинской помощи массовым контингентам пораженных -использование единой терминологии. Термин "комбинированное поражение" применим только к таким, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность, при разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения. Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором комбинированного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются ведущими, а какие -сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжести поражения.

В реальной обстановке возможно возникновение комбинированных поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой "вектор действия" и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности. Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять как арифметическую сумму слагаемых нельзя. Компоненты комбинированного поражения могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой-либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду, охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей, при пониженной температуре тела относительно медленно происходит "летальный синтез" при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения. В ряде случаев при комбинированных поражениях наблюдается развитие "синдрома взаимного отягощения", при котором каждый из компонентов травмы протекает более тяжело.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои "точки приложения" и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину. Форма взаимодействия факторов поражения может быть самой разной. В одних случаях, при совпадении векторов, можно получить выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой силе воздействия каждого из отдельно взятых компонентов. В других случаях компоненты будут взаимно ослаблять друг друга или же обусловливать появление своеобразной клинической картины, не свойственной ни одному из отдельно взятых факторов.

Термин "комбинированное поражение" обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к утрате бое- или трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

В самом общем виде можно выделить следующие группы этиологических факторов комбинированного поражения:

@CN1=МЕХАНИЧЕСКИЕ

@BQ=агенты с высокой кинетической энергией (пули, снаряды, ракеты, осколки и др. );

@BQ=падение с высоты;

@BQ=давление, сжатие, действие сил с противоположными векторами ("на разрыв");

@CN1=ТЕРМИЧЕСКИЕ

@BQ=высокие температуры;

@BQ=низкие температуры;

@CN1=ХИМИЧЕСКИЕ

@BQ=боевые токсичные химические вещества;

@BQ=токсичные химические вещества (кислоты, щелочи, окислители, органические растворители, ядовитые технические жидкости, компоненты ракетных топлив);

@CN1=ФИЗИЧЕСКИЕ

@BQ=радиоактивные вещества и ионизирующие излучения;

@BQ=СВЧ-поля, неионизирующие излучения;

@BQ=излучения оптических квантовых генераторов;

@BQ=электрический ток;

@BQ=магнитные, электрические, магнито-электрические поля;

@CN1=ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

@BQ=повышенное и пониженное барометрическое давление;

@BQ=линейное ускорение по горизонтали и вертикали;

@BQ=стихийные бедствия, катастрофы и т. п. ;

@BQ=болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы и т. п. );

@BQ=продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.

В настоящее время нет единой общепринятой классификации комбинированных поражений. Условно их можно разделить на две группы: с преобладанием хирургической или терапевтической патологии -- в зависимости от ведущего поражающего фактора.

Предусмотреть все возможные комбинации поражающих факторов очень сложно, и едва ли подобная классификация имела бы серьезное практическое значение. Мы ограничимся рассмотрением следующих двухфакторных моделей комбинированных поражений хирургического профиля: