Если пятку так трудно повредить, что же вызывает боль? Как я уже отмечал, чтобы понять причину дискомфорта, надо взглянуть на мягкие ткани этой области, в частности на подошвенную фасцию и ахиллово сухожилие.

Как можно увидеть на рис. 7.1 и 7.2, пяточная кость испытывает воздействие со стороны ахиллова сухожилия, прикрепляемого к задней части кости, и подошвенной фасции, связанной с нижней передней частью кости.

В определенном смысле сухожилие и фасция «соревнуются» между собой за влияние на поведение пяточной кости при ходьбе или беге. И если одни мягкие ткани давят на другие, вызывая перегрузку – по самым разным причинам, включая плохую биомеханику нижних конечностей, – боль в заднем отделе ступни объясняется возникшим воспалением. Но больному часто кажется, что источник боли – пяточная кость.

Поскольку подошвенная фасция и ахиллово сухожилие тянут кость в направлениях, находящихся под углом 90°, они часто воспаляются одновременно, вызывая ахиллит и подошвенный фасцит. Вот эти две причины и отвечают за боль в заднем отделе стопы, поэтому поговорим о них подробнее.

С этой проблемой очень хорошо знакомы спортсмены, особенно бегуны. Я еще вернусь к ней в главе 11-й. Но, как и все обычные люди, спортсмены не понимают причины своего недомогания и повторяют многочисленные мифы о том, чем оно вызвано и как его лечить. Подошвенные фасции прикрепляются к пяточной кости и пяти плюсневым костям переднего отдела стопы. Фасции выполняют две функции: поддерживать продольный свод стопы и предотвращать чрезмерную пронацию.

Если пронация подтаранного сустава нарушена, подошвенные фасции, сильно натянутые даже в нормальном состоянии, еще больше растягиваются и перекручиваются, стараясь предотвратить избыточную пронацию. Излишняя нагрузка со временем приводит к «оттягиванию» костной оболочки – надкостницы – от самой кости. Это заболевание называется периоститом (воспалением надкостницы). Когда вы поднимаетесь утром с постели, боль может быть пронзительной. Так происходит потому, что надкостница напоминает застежку-«липучку». Накануне надкостница оторвалась от пяточной кости. Ночью, пока вы спите, она пытается снова к ней присоединиться, но при первом же утреннем шаге снова начинает отрываться. Если это происходит регулярно, вам так больно, что вы уже не можете обойтись без медицинской помощи. В зависимости от квалификации и опыта врача вам могут поставить разные диагнозы – от подошвенного фасцита до (о, ужас!) пяточной шпоры. О ней мы поговорим позже. Представьте, что у вас пытаются вырвать пучок волос. Это прямая аналогия дискомфорта, испытываемого при подошвенном фасците.

Итак, подошвенный фасцит обычно развивается при чрезмерном растяжении подошвенной фасции, приводящем к «отрыву» надкостницы от пяточной кости. Это является попыткой не допустить чрезмерной пронации стопы. Однако нарушенная пронация – не единственная причина такого состояния. Стопа с высоким сводом, с нарушением подвижности создает для подошвенных фасций дополнительные проблемы. Кроме того, у пожилых людей подошвенные фасции утрачивают эластичность, увеличивая нагрузку на область соединения фасций с пяточной костью. При воспалении этого участка стопы и развивается подошвенный фасцит.

Подошвенный фасцит может мучить своих жертв годами. У меня был пациент, 12 лет страдавший этим заболеванием и перенесший четыре операции, так и не принесшие облегчения. В данном случае результаты хирургического вмешательства противоречивы, оно редко бывает оправданным. Сейчас мой больной чувствует себя намного лучше благодаря компьютерному анализу походки и ортопедическим вкладкам, но время от времени у него случаются рецидивы болезни.

Подошвенный фасцит часто путают с пяточной шпорой. Я уже потерял счет людям, жаловавшимся на пяточную шпору – потому что такой диагноз поставил им другой врач или знакомый со схожими проблемами. Люди не страдают от пяточной шпоры, потому что пяточная шпора не причиняет боли. Шпоры появляются как реакция на болезненную ситуацию, как попытка уменьшить дискомфорт.

Пяточная шпора – вовсе не шпора. При пристальном рассмотрении она, скорее, напоминает гребешок, хотя на двухмерном рентгеновском снимке может быть похожа на шпору. Независимо от внешнего вида, ее развитие объясняется простой теорией мышечных движений – кинезиологией. Кость приходит в соответствие с нагрузкой, под которую попадает.

Если подошвенные фасции сильно натягиваются в области прикрепления к пяточной кости, кость со временем начинает расти в направлении натяжения. Это естественный способ защиты кости от растяжения надкостницы. Таким образом, воспаление вокруг проблемной зоны при этом проходит. К сожалению, это не всегда так.

В любом случае болит именно область надкостницы, а не кость, потому что в костной ткани нет нервных окончаний. Как показывают исследования, если шпоры есть на обеих ногах, боль менее выражена при большей длине выроста.

Классическая характеристика подошвенного фасцита – боль в воспаленной области при первой же попытке наступить на ногу утром. После нескольких минут ходьбы боль уменьшается, и нормальные каждодневные действия возможны без особого дискомфорта.

Однако если в течение дня вы надолго присядете или приляжете, боль вернется, когда вы снова наступите на ногу. Это происходит потому, что подошвенные фасции снова начнут оттягивать надкостницу от кости.

Помните аналогию с застежкой-«липучкой»? Одна ее часть (надкостница) за ночь снова прикрепляется к волокнам второй части (подошвенным фасциям) в ходе естественного процесса заживления. Затем утром один шаг и – разрыв! Две части снова оторваны друг от друга. Надкостница старается соединиться с костью всякий раз, когда нога не стоит на земле. Процесс заживления грубо нарушается каждый раз, когда больной становится на ногу, перенося вес на проблемную область. Надкостница снова отрывается, причиняя сильную боль. После очень болезненного первого момента боль несколько стихает, становясь вполне выносимой при ходьбе. По сравнению с первыми шагами дальнейшая боль воспринимается как пустяк.

Есть и вторая теория. Ночью, при полном покое, подошвенные фасции сокращаются. Поэтому они очень напряжены и болезненны при первых утренних нагрузках. Затем они естественным образом растягиваются, уменьшается натяжение надкостницы, боль ослабевает, и человек продолжает ходить. Это другое правдоподобное объяснение того, почему боль уходит после нескольких минут ходьбы.

Лечение подошвенного фасцита – это двойственная процедура. С одной стороны, надо справиться с воспалением. С другой – устранить причину заболевания. В несложных случаях достаточно убрать причину раздражения, и воспаление пройдет само. Если же воспаление сильное, оно требует более активных действий.

В течение многих лет стало общепринятым лечить подошвенный фасцит инъекциями кортизона и местными анестетиками. Это часто дает кратковременное облегчение на 6 – 12 недель, затем болезнь возвращается, потому что не была устранена ее причина. Из-за побочного действия кортизона, о котором я уже упоминал, я делаю такие инъекции менее чем в 5 % случаев. Кроме того, сегодня принято назначать противовоспалительные таблетки, а не кортизон и подобные ему стероиды. Однако все противовоспалительные средства имеют побочный эффект, который в долгосрочной перспективе может перевесить пользу от их применения. Более того, ни одно известное мне противовоспалительное средство не изменит нарушенной пронации. Однако если подошвенный фасцит стал следствием травмы, противовоспалительное лекарство поможет, потому что у пациента нет скрытого нарушения биомеханики стопы.