Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.
Сенестопатии могут наступать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям.
Сенестопатии на фоне депрессии. Вариант, когда сенестопатии возникают на фоне имеющейся депрессии, наиболее характерен. В ряде таких состояний сенестопатии бывают единственным ярким продуктивным симптомом скрытой (матовой, ларвированной, сенестопатической) депрессии.
Обнаружить пониженное настроение у больных с сенестопатической депрессией не всегда легко. По нашему мнению, в этих случаях применимы сходные дифференциально-диагностические критерии, такие же, как при выявлении вегетативной депрессии.
Как правило, жалоб на тоскливое настроение больные активно не предъявляют и отмечают несколько сниженное настроение лишь при расспросе врача, как бы поясняя свое самочувствие и «оправдывая» наличие тоскливости («какое может быть настроение, если постоянно такие неприятные ощущения?»).
При расспросе пациентов удается выяснить, что у больных за время атипичной депрессивной фазы происходит заметное снижение умственной (больше) и физической (меньше) активности, падение энергии, сужение круга интересов, нарастает пассивность, временно нарушаются контакты с друзьями, сотрудниками по работе, меняются отношения с членами семьи. При этом, в отличие от соматически больных, активность и жизнерадостность не восстанавливаются даже тогда, когда патологические ощущения в рамках фазы временно исчезают. Имеются расстройства сна и аппетита. В анамнезе больных нередко можно обнаружить сходные по проявлениям атипичные депрессивные состояния (с наличием или без сенестопатий), которые в прошлом были менее интенсивными и чаще всего проходили спонтанно или после неспецифического общеукрепляющего лечения.
Больной С. Заболел в 1948 г. (22 года) – пониженное настроение, ничего не хотелось делать, ничто не интересовало, было трудно запомнить прочитанное.
Больной перестал посещать занятия в мореходном училище и временно прервал учебу. Самое тяжелое состояние бывало по утрам, к вечеру оно улучшалось. Чувствовались «тяжесть, неясность, полнота, туман» в голове. Считал себя неизлечимо больным. Время тянулось медленно, сон и аппетит были плохими. Обследовался у разных врачей, но никакой органической патологии не было обнаружено. Такое состояние продолжалось в течение полугода, потом прошло. Повторно заболел в 1968 г. (41 год) – состояние было похожим на прежнее, но теперь более определенными стали чувство тяжести в голове и области сердца, появились неприятные ощущения в голове, которые не удавалось снять болеутоляющими средствами, и больной был направлен к психиатру.
Депрессия присоединяется к сенестопатиям. Обращает на себя внимание клинический факт, что нередко депрессия по времени наступления бывает вторичной и присоединяется к уже имеющимся сенестопатиям (у 29,5% всех больных шизофренией, или у 26% всех исследованных нами больных). Отмечая возможность такой последовательности, мы тем не менее не склонны считать депрессию лишь реактивным образованием, «психологически понятной реакцией» на неприятные ощущения. Предположения о том, что депрессия может быть только психологическим экзогенным расстройством, опровергаются наблюдениями за 8 больными шизофренией, у которых при течении болезненного процесса выявилась тенденция к тому, что депрессия принимала все более эндогенный характер («эндогенизировалась»), в то время как сенестопатические ощущения ослабевали и в некоторых случаях даже временно исчезали, астенические проявления уменьшались, а меланхолия углублялась, выступали черты идеаторной и моторной заторможенности.
Тот факт, что болезнь имеет эндогенный механизм, подтверждается наличием тенденции к фазному течению болезни, причем все большую роль начинает играть аффективный компонент и депрессивные фазы становятся все более длительными.
Вместе с тем, по нашему мнению, «реактивный фактор» все же имеет определенное значение и полностью отбрасывать его нельзя. Так, именно в данной группе больных наиболее часто выявляется зависимость между степенью интенсивности сенестопатий и глубиной атипичной депрессии.
Нас интересует не проблема ипохондрии в целом, о чем имеется множество подробных исследований [19, 35, 50, 109, 111 –116, 142, 171, 185, 197 (с. 454–456), 208, 210, 222, 224, 243], в том числе монографии [96, 110, 231], а соотношение («соприкосновение») ипохондрии и сенестопатий.
В литературе встречаются различные взгляды на соотношение сенестопатий и ипохондрии. Многие авторы эти понятия вообще не дифференцируют, утверждая при этом, что сенестопатии и ипохондрия так тесно сочетаются в едином синдроме, что разграничить их невозможно. Такого мнения, например, Р. Вебер [24], Коломбель («Сенестопатии и ипохондрия мало отличаются качественно, больше различий в интенсивности… трудно сказать, когда у больного имеется и когда отсутствует ипохондрия» [184]), Е. Б. Глузман [37] и др., которые считают сенестопатии постоянным компонентом ипохондрии.
С нашей точки зрения, такое смешение этих состояний не всегда оправдано и порой не соответствует истинной клинической картине. Если наличие такого сочетания и подтверждается большим количеством наблюдений, то все же не во всех случаях. Мы придерживаемся мнения тех психиатров, которые делят оба понятия и допускают, что они не обязательно проявляются в сочетании.
Клинические наблюдения показывают, что у многих больных с сенестопатиями со временем возникает также и ипохондрия [66, 98, 129, 181, 206, 245]. Не зря В. А. Гиляровский [33] выделил особую форму бреда, названного им «катестезическим», в основе которого лежат неприятные тягостные ощущения (сенестопатии). Подобные взаимоотношения мы склонны трактовать как психопатологический, феномен, а не как «психологически понятный факт» возникновения некорригируемых мыслей о болезни в связи с неприятными ощущениями.
Вульф [264] находит, что «страх исходит из повышенной необходимости себя защищать», что якобы и определяет его появление преимущественно у пожилых людей «со стабильным социальным положением». Л. П. Баканева [3] описывает больных, у которых ипохондрия появляется на фоне выраженной астении и, по ее мнению, последняя наряду с сенестопатиями создает предпосылки для возникновения ипохондрических мыслей.
Переход от сенестопатических состояний к ипохондрии (с включением сенестопатий) происходит постепенно. С. М. Симановский [121] отмечает два этапа, а Гринберг [205], ссылаясь на Мекалпина и Хантера, в зависимости от нарастающей интенсивности патологических ощущений выделяет четыре стадии развития ипохондрии при наличии сенестопатий. Речь в данном случае идет о сенестопатиях с локализацией в области желудочно-кишечного тракта, но, видимо, предложенная схема в принципе остается в силе и при другой локализации патологических расстройств восприятия.
1. Ранняя стадия – больные жалуются только на диспепсические расстройства – запоры, расстройства пищеварения, тошноту, но какие-либо манифестные психические отклонения еще не диагностируются.
2. Расстройства приобретают более определенную локализацию, больные говорят, что у них будто что-то прилипло к горлу, ощущается «кружение в животе», «ползание в коже» и др.
3. Пациенты более сосредоточены на имеющихся ощущениях, они уверены, что болезнь «уже развилась». На этой стадии больные перестают верить объективным данным и ходят от одного врача к другому, чтобы доказать свою «правоту». Они становятся подавленными, раздражительными, измученными, по-своему трактуют сказанное врачом.