Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методика лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если – с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.

Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться, тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.

Рандомизированное[107] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например, частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.

Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации американских, европейских и других врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательности и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Подробнее:

– уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

– уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

– уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.

Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.

Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

Важно знать!!!

Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными, безопасными для человека, способами в положительном результате.

В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.

В последующих разделах, посвященных лечению бронхиальной астмы, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины[108], основываясь на рекомендациях Международной программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2007 г.)[109].

Лечение бронхиальной астмы можно разделить на две составные части:

1) плановое (основное, базисное) лечение или, как еще его называют, лечение, направленное на достижение контроля заболевания. Это лечение проводится, когда нет обострений, для профилактики приступов бронхиальной астмы;

2) лечение обострений (приступов) бронхиальной астмы.

При плановом лечении выбор лекарственной терапии зависит от степени контроля бронхиальной астмы. Напомним, что тяжесть течения бронхиальной астмы подразделяется на несколько степеней – от полностью контролируемой до неконтролируемой с частыми обострениями[110].

Всего различают пять ступеней медикаментозной помощи (табл. 8).

При всех ступенях лечения в обязательном порядке проводятся обучение пациентов самоконтролю своего состояния[111] и профилактика обострений[112].

На первой ступени, которой соответствует контролируемая форма бронхиальной астмы, планового лечения не требуется. Рекомендуют эпизодическое применение препаратов неотложной помощи. Основным таким препаратом является бета (β2)-агонист быстрого действия. При наличии противопоказаний к его использованию применяют ингаляционные антихолинергические средства, таблетированные β2-агонисты короткого действия, некоторые β2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия[113].

Таблица 8

Если возникает нужда в регулярном применении β2-агонистов короткого действия, то, следовательно, астма уже не является хорошо контролируемой, и в этом случае переходят к другой ступени лечения (см. табл. 8). На второй ступени препарат неотложной помощи комбинируют с регулярной поддерживающей терапией. Если не удается достигнуть полного контроля заболевания, то ступень терапии повышают. При лечении используют в первую очередь основные препараты, а при невозможности их использования – альтернативные. Необходимо отметить, что эта схема «не догма, а руководство к действию» и является стратегическим ориентиром. Тактика выбора лечебных препаратов и последовательность их применения остаются за лечащим врачом.

Целью терапии является достижение ступени контролируемой формы бронхиальной астмы.

После того как достигнут полный контроль бронхиальной астмы, пересмотр лечебной схемы проводят каждые 3 – 6 месяцев.