В одних случаях симптомы теплового удара развиваются постепенно, в других - тяжелое состояние может наступить внезапно.

Если перегревание организма своевременно прекращено и пострадавшему оказана медицинская помощь, тепловой удар заканчивается выздоровлением. При несвоевременно принятых мерах выздоровление иногда затягивается, отмечаются неврозы и психозы. В редких случаях тяжелое перегревание может привести к смерти (в течение нескольких часов), что служит поводом для производства судебномедицинского исследования трупа.

При вскрытии трупа каких-либо характерных изменений не обнаруживается. Отмечаются полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния на поверхности сердца и легких, полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, скопление слизи в дыхательных путях, может быть отек легких, расширение полостей сердца, т. е. такие изменения, которые встречаются и при иных причинах смерти. Поэтому на основании одной морфологической картины нельзя установить диагноз смерти от теплового удара.

Эксперту необходимы также сведения о развитии симптомов заболевания, предшествовавших смерти, об обстоятельствах происшествия и о физических факторах окружающей среды.

Солнечный удар в отличие от теплового возникает не вследствие высокой температуры окружающей среды и общего перегревания тела, а от действия прямых солнечных лучей на непокрытую голову и шею, что приводит к местному перегреву, поражающему центральную нервную систему. Поэтому солнечный удар может возникать без предварительного общего перегревания организма и выраженного нарушения теплорегуляции.

Клинические проявления солнечного и теплового удара сходны. В солнечную, жаркую погоду возможно комбинированное вредное действие солнечных лучей и высокой температуры окружающей среды на организм.

Солнечный удар в очень редких тяжелых случаях может привести к смертельному исходу, причем на вскрытии наблюдают те же изменения, что и при тепловом ударе.

Глава 14

ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Местное действие низкой температуры на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей - отморожение. Обычно страдают те участки, которые хуже снабжаются кровью - пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообращения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чувство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачивается. Продолжающееся действие холода ведет к снижению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 - +12°, они гибнут. Тяжесть поражения нарастает, не давая субъективных ощущений.

Кроме продолжительности действия низкой температуры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симптомы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отморожения, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюш-ность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелушение.

Вторая степень - воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. Иногда ухудшается общее состояние организма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 - 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей - позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется толстая корка (струп), вокруг которой развивается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 - 10 день. Значительно нарушается общее состояние организма. Заживление длится один - два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень - омертвение мягких тканей и подлежащих костей (гангрена); длительное течение с отторжением пораженных участков.

При отморожении III и IV степени больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения - флегмоны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 - 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебномедицинское освидетельствование лиц со следами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудоспособности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.

Общее действие - охлаждение организма возникает вследствие длительного воздействия низкой температуры окружающей среды на все тело. Оно может привести к смерти.

В условиях продолжительного действия холода одежда перестает выполнять роль защитного приспособления, а механизмы теплорегуляции организма не в состоянии обеспечить нормальную температуру тела.

Неблагоприятное действие низкой температуры усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. Истощение организма, состояние голода, опьянения, сна, шока, кровопотеря, заболевания и повреждения, а также неподвижное состояние тела способствуют общему охлаждению. Оно скорее развивается у маленьких детей и стариков. Имеют значение и индивидуальные особенности.