Патогенез.
При энтероинвазивном эшерихиозе отмечаются инвазия бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника и токсинемия, при энтеротоксигенном – адгезия микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки. Дальнейшее развитие патологического процесса связано с выделением эшерихиями энтеротоксинов. При энтерогеморрагическом эшерихиозе происходит адгезия микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Ведущим фактором патогенности этой группы эшерихий является особый токсин, который, проникая в кровяное русло и действуя сочетанно с липополисахаридами, обусловливает эффект интоксикации и развивающуюся полиорганную недостаточность, в том числе острую почечную и ДВС-синдром. Наиболее тяжелым осложнением, которое может развиться, является инфекционно-токсический шок.
Клиническая картина.
Клиника заболевания во многом определяется принадлежностью возбудителя к той или иной категории эшерихий.
При энтероинвазивном эшерихиозе, именуемом дизентериеподобной коли-инфекцией, продолжительность инкубационного периода составляет 1–3 дня. Заболевание начинается остро. Характерны повышение температуры до 38–39 оС, озноб, отмечаются головная боль, слабость, схваткообразные боли в животе. Стул жидкий, до 10 раз в стуки, с примесью слизи и крови, могут отмечаться тенезмы. Пальпация толстой кишки обычно болезненна, нередко определяется ее спазм. В отдельных случаях развиваются обезвоживание I–II степени и олигурия. Длительность заболевания – 5–7 дней. При ректороманоскопии определяются симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или язвенного проктосигмоидита. Тяжелое течение болезни наблюдается редко, чаще оно легкое или стертое.
При энтеротоксическом эшерихиозе – холероподобной коли-инфекции – заболевание напоминает легкое течение холеры. Инкубационный период составляет 1–3 дня. Заболевание начинается остро. Возникают слабость, тошнота, схваткообразные боли в животе. Затем тошнота усиливается и сменяется рвотой до 2–5 раз в сутки. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, типа рисового отвара, до 10–15 раз в сутки. В связи со значительной потерей жидкости с испражнениями и рвотными массами развивается обезвоживание I–II степени. Часто отмечается олигурия. Важнейшая клиническая особенность холероподобной коли-инфекции – отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Продолжительность заболевания – 3–5 дней.
Энтеропатогенный эшерихиоз диагностируется у детей первого года жизни. Заболевание раньше называлось токсической диспепсией. Характерны лихорадка, интоксикация, рвота, диарея, боли в животе, быстрое развитие токсикоза и эксикоза. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый колибактериями II класса, встречается у взрослых и детей. Инкубационный период – от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро, часто с повышения температуры до 38–38,5 оС, озноба. Характерны рвота 2–3 раза в день и жидкий стул до 5–8 раз в стуки. Боли в животе носят схваткообразный характер. Стул жидкий и, как правило, без примеси крови и слизи. У взрослых заболевание часто напоминает сальмонеллез.
При энтерогеморрагическом эшерихиозе продолжительность инкубационного периода составляет 1–7 дней, чаще 2–3 суток. Заболевание начинается остро. Характерны схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота, жидкий стул до 5-10 раз в сутки. На 2-4-й день болезни самочувствие и состояние больного ухудшаются, появляется субфебрильная температура, усиливаются боли в животе. Отмечаются учащение стула и появление в кале примеси крови. В ряде случаев примесь крови обильная, иногда стул имеет кровянистый характер и не содержит каловых масс. Тошнота наблюдается почти у всех больных, рвота – лишь у трети. При ректороманоскопии отмечаются явления катарально-геморрагического или фиброзно-язвенного колита. Заболевание протекает тяжело вследствие возникающих осложнений. Прежде всего это относится к эшерихиозу 0157. Наиболее грозным осложнением, наблюдаемым в тяжелых случаях болезни, является гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который имеет отчетливую клиническую симптоматику, выражающуюся триадой: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность. Летальность при энтерогеморагическом эшерихиозе, вызванном эшерихией 0157, достигает 3–5 %. Возможно носительство эшерихий 0157.
Особенности течения эшерихиозов у детей.
Среди пациентов детского возраста наиболее распространены эшерихиозы, обусловленные энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями, которые в структуре этиологической расшифровки острых кишечных инфекций занимают первое место у детей до года.
Эшерихиозы, вызываемые энтеропатогенными эшерихиями
Наиболее часто заболевания этой группы вызываются эшерихиями серогрупп 018, 0111, 055, 026. Болеют преимущественно дети первого года жизни, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, поскольку специфические защитные антитела (IgM) не могут проникать через плаценту и передаются только через молоко матери.
Сезонность – преимущественно зимне-весенняя; пути заражения – контактно-бытовой, в том числе в условиях стационара (у детей раннего возраста), и пищевой (преимущественно у детей старшего возраста). Не исключена возможность и эндогенного пути возникновения инфекции на фоне интеркуррентных заболеваний, что связано с частым распространением носительства энтеропатогенных и энтеротоксикогенных эшерихий у здоровых детей.
У детей первого года жизни наиболее часто встречается холероподобный вариант течения болезни. Заболевание значительно чаще, чем при других кишечных инфекциях, имеет постепенное начало с появлением только диареи, реже – диареи и повышенной температуры или диареи и рвоты. Температура у большинства детей нормальная или субфебрильная; желудочно-кишечные расстройства протекают в виде энтерита или гастоэнтерита. Рвота (срыгивание) – наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер (нечастая, но длительная). Стул имеет характер «водяной диареи» – обильный, брызжущий, иногда смачивает всю пеленку, желтого цвета или бесцветный, с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула обычно нарастает к 5-7-му дню болезни. Боли в животе, гепатолиенальный синдром, синдром дистального колита этой инфекции не свойственны.
По частоте тяжелых форм болезни у грудных детей эшерихиозы энетропатогенной группы занимают 3-е место после иерсиниоза и сальмонеллеза тифимуриум, но в отличие от этой инфекции тяжесть заболевания обусловлена выраженными нарушениями водно-солевого обмена. Эксикоз развивается у большинства детей, при этом у значительной части из них достигает II и даже III степени вплоть до гиповолемического шока. У таких детей наблюдаются субнормальная температура, холодные конечности, акроцианоз, токсическая отдышка, затемненное сознание, тахикардия, изменение кислотно-щелочного состояния. Слизистые сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает. Могут развиться олиго-, анурия, ДВС-синдром. Снятие явлений эксикоза приводит к быстрому улучшению состояния детей и выравниванию показателей кислотно-щелочного состояния. Тяжелее других протекает коли-инфеция, вызванная энтеропатогенными серогруппами 055 и 0111.
У трети детей раннего возраста эшерихиозы этой этиологии протекают в виде легкого энтерита, развивающегося одновременно с острыми респираторными вирусными заболеваниями, при этом симптомы последнего могут доминировать. У таких детей можно думать о вторичном эндогенном происхождении эшерихиоза в связи с дефектами иммунной защиты организма, обусловленными текущей острой респираторной вирусной инфекцией.
В гемограмме при эшерихиозах, вызванных энетропатогенными эшерихиями, отсутствуют воспалительные сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме нехарактерно появление форменных элементов крови, а имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.