Определенное значение при возникновении рожистого воспаления имеют так называемые факторы риска – сопутствующие фоновые заболевания:

– варикозное расширение вен;

– тромбофлебит;

– хронические заболевания носоглотки;

– сахарный диабет;

– микоз нижних конечностей;

– опрелости межпальцевых промежутков стоп и др.

В коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической стрептококковой инфекции, а аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку приводят у ряда больных к возникновению рецидивов заболевания. В последние годы выяснено, что в генезе рожистого воспаления, особенно в случаях рецидива, имеет значение стафилококковая инфекция.

Патологическая анатомия.

Рожа характеризуется развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи с преимущественным поражением собственно дермы. В дерме обнаруживаются отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, диффузная и периваскулярная клеточная инфильтрация. Инфильтрат состоит преимущественно из лимфоидных и ретикулогистиоцитарных элементов.

При геморрагических и буллезных проявлениях выявляются дезорганизация и лизис эластических волокон, набухание эндотелия и фибриноидные изменения стенки сосуда, наличие геморрагического выпота с выходом фибрина.

Клиническая картина.

Различают рожу первичную, повторную и рецидивирующую. Воспалительный процесс может располагаться на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и голеней. На слизистых оболочках рожистое воспаление встречается редко. Если новый процесс возникает в другом месте, такое заболевание считается повторным, а рецидивирующее течение рассматривается как инфекционно-аллергическая форма рожистого воспаления. По характеру местных воспалений выделяют эритематозную, буллезную, пустулезную, геморрагическую, флегмонозную, некротическую, эритематозно-буллезную, буллезно-геморрагическую и другие формы рожистого воспаления.

Классификация рожи по В. А. Черкасову.

I. По характеру местных проявлений:

– эритематозная;

– эритематозно-буллезная;

– эритематозно-геморрагическая;

– буллезно-геморрагическая.

II. По степени интоксикации (тяжести течения):

– легкая;

– среднетяжелая;

– тяжелая.

III. По кратности:

– первичная;

– повторная;

– рецидивирующая.

IV. По распространенности местных проявлений:

– локализованная;

– распространенная, блуждающая (ползучая, мигрирующая);

– статическая с появлением отдельных друг от друга очагов воспаления.

Рожистое воспаление начинается с продрома, который в большинстве случаев составляет 2–7 дней (чаще 3–5 дней), а впоследствии может сокращаться до нескольких часов. Период продрома (инкубационный) проявляется усталостью, разбитостью, ознобом, головной болью, чувством распирания в области внедрения инфекции; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, может повышаться температура вплоть до сильной лихорадки.

Заболевание начинается остро. Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко потрясающим. Выявляются выраженные проявления интоксикации – головные боли, головокружение, слабость, тошнота, иногда рвота, жидкий стул. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. К ранним симптомам интоксикации относят также и мышечные боли (преимущественно в мышцах нижних конечностях и поясничной области, артралгии).

Через 10–20 ч от начала болезни возникают местные проявления. Сначала на ограниченных участках развивающегося рожистого воспаления появляются зуд, чувство стягивания кожи, повышенная влажность. Затем в этих местах появляются припухлость и боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостазом (на внутренней стороне бедра). Эти симптомы обычно предшествуют клинически манифестным очаговым изменениям кожи, развивающимся при роже. В большинстве случаев это проявления эритематозной формы рожи. Типичная рожистая бляшка представляет собой участок яркой насыщенной эритемы с неровными контурами в виде языков пламени. Воспалительный процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку, вследствие чего развивается выраженный отек, особенно при локализации на участках с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, гениталии). Бляшка приподнята над окружающей кожей, так как отграничена от окружающей неизмененной кожи краевым валиком, при этом центр ее как бы западает. На ощупь бляшка плотная, горячая, болезненная при надавливании. Иногда можно обнаружить демаркационный валик в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. В ряде случаев воспалительный процесс может этим и ограничиться, и тогда через несколько дней бляшка исчезает, оставляет после себя мелкое шелушение. Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие, или метастатические, формы заболевания, нередко приводящие к сепсису.

При эритематозно-буллезной форме в зоне гиперемии появляются пузыри, заполненные серозно-тестоватым содержимым. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных, сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Если пузыри заполняются мутным экссудатом, то речь идет о пустулезной форме, а при геморрагической форме заболевания они заполнены геморрагическим экссудатом. Для эритематозно-геморрагической формы рожи характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются особой тяжестью течения и чаще проводят к стойкому лимфостазу.

Флегмонозная форма развивается при вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки, но в отличие от истинной флегмоны, при которой наблюдается гиперемия с размытыми краями и максимальной болезненностью в центре, флюктуации за счет скопления гноя не отмечается. Некротическая форма сопровождается образованием в области гиперемии участков некроза черного цвета с резкой болезненностью этой зоны.

Легкая форма рожи протекает с незначительно выраженной интоксикацией или без нее, субфебрильной температурой, ограниченным местным процессом. При тяжелой форме наблюдаются резко выраженные симптомы интоксикации вплоть до явлений сепсиса или менингоэнцефалита. Местный процесс имеет распространенный характер, хотя иногда и локализованная форма может вызвать тяжелую интоксикацию, особенно на фоне сопутствующих заболеваний и низкой резистентности.

Период реконвалесценции при роже наступает на 8-15-й день болезни. Он характеризуется исчезновением местных проявлений (могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи), улучшением общего состояния, снижением и нормализацией температуры, исчезновением симптомов интоксикации.

Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном такая же, что и при первичной. При часто рецидивирующей форме в период реконвалесценции почти у всех больных выражены остаточные явления в виде инфильтрации кожи, отечного синдрома, лимфостаза и регионарного лимфаденита. На месте очага в дальнейшем появляется пигментация. Особенностью часто рецидивирующей формы рожи является слабая выраженность общетоксического синдрома: температура обычно достигает 37,5-38,1 оС в течение 1–2 дней с весьма умеренными симптомами интоксикации. Эритема часто не сопровождается отеком, слабо отграничена от окружающей кожи, имеются также последствия перенесенной рожи.

Особенности рожи у новорожденных.

Рожа новорожденных начинается чаще всего с области пупка или пальцев. Очень быстро рожистое воспаление мигрирует («путешествующая рожа», «бродячая рожа»). Эритема при роже у новорожденных может быть не такой интенсивной, как у более старших детей или взрослых, но припухлость, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки имеются всегда. Края очага поражения имеют зигзагообразный контур, но ограничительный валик не выражен. У новорожденных может быть и так называемая «белая» рожа, когда гиперемия вовсе отсутствует, а в области поражения иногда появляются пузыри, подкожные абсцессы и некрозы.