Мы можем, таким образом, считать, что различение между фазой произвольного усиления рефлексов и фазой объективированного и отшлифовавшегося рефлекса в достаточной мере обосновано эмпирически. Самое существенное в нашем воззрении гласит вкратце так: На истерический тремор и на родственные картины военной и мирной практики привыкли с давних пор смотреть, как на болезнь или псевдоболезнь, но, во всяком случае, как на нечто с начала и до конца приблизительно однородное; привыкли относиться к нему, как к известному роду соматических болезней, которые вначале бывают легкими и безобидными; если же их запускают, они укореняются постепенно все глубже и злокачественнее. Точное исследование показывает, наоборот, что тремор в различных фазах его течения не есть что-либо однородное, но нечто существенно различное, а именно, выражаясь кратко: в первой это рефлекс, во второй – аггравация, а в третьей – род болезни.
После того, как мы установили это положение, стоит несколько точнее позаняться частностями симптоматики третьей стадии для того, чтобы генетически, так сказать, понять ее сложную сущность из простых задатков второй стадии. При этом представится для нас возможность углубить и модифицировать понятие шлифовки, введенное предварительно ради грубого обзора. В третьей стадии встречаем мы крайне типическую триаду симптомов, которая слагается из самого дрожания, из псевдоспазма, т. е. увеличенного напряжения соответственной мускулатуры и из известного рода психического перевозбуждения, причем мы можем пока отбросить развивающиеся из этой основы вторичные симптомы, напр., расстройство походки, повышенную утомляемость. На комбинацию дрожания с псевдоспазмом указывал, главным образом, и с полным на то правом, Оppenheim. Яркий свет на понимание этой эмпирической зависимости проливают законы рефлексов. Мы не сделаем именно ошибки, рассматривая с генетической точки зрения псевдоспазм третьей стадии, как потомка того процесса второй фазы, который был нами назван произвольной гипертонизацией рефлекторной области. Его можно было бы, поэтому вывести из нерефлекторного компонента задатка, т. е. из прямого участия воли, которое было прибавлено пациентом к сублиминарному рефлексу для его поддержки. Мы видим, действительно, что «псевдоспазм» и в третьей стадии не делается чисто рефлекторным, но, наоборот, при известных условиях, а часто даже в ответ на простой приказ расслабиться, выдает он скрывающуюся в нем волевую долю.
Особенно поучительным с этой точки зрения является вышеупомянутый Hirschfeld'oвский метод лечения. Основным принципом своей терапии R. Hirschfeld сделал устранение псевдоспазма; он воздействовал на тремор через мышечный тонус. Благодаря прямому требованию, он добивается отвлечения внимания, а главное, достигает пассивными движениями полного расслабления мускулатуры в дрожащей области тела; одновременно с этим расслаблением наступает прекращение тремора, и этот результат используют, чтобы захватить пациента врасплох. Ему говорят внезапно: «смотрите, дрожание исчезло. Кто следил за ходом нашей мысли, для того ясно, что метод этот только во второй своей части представляет „лечение внушением“. Первая и существенная часть является, так сказать, прямым каузальным лечением, а именно это самый прямой и самый естественный способ заставить пациента пройти обратно тот путь, которым он пришел к своему дрожанию. Он мог поддерживать свое дрожание тем, что он напрягался; как только он напрягаться перестает, он больше не дрожит. Таким образом, физическая половина дрожания лишается своей главной опоры, – произвольного мышечного напряжения, и тотчас же рефлекс дрожания делается сублиминарным, что давно бы уже произошло, если бы ему в этом не мешала воля пациента. Тотчас же, как только этот результат наступит, он используется для того, чтобы опрокинуть заодно и психологические укрепления дрожания, то, что мы обозначили, как объективирование т. е., пользуясь свежим впечатлением, стараются избавить пациента от самовнушения, будто к дрожанию его принуждает предполагаемая болезнь.
На мой взгляд, Hirschfeld, в силу своего верного эмпирического инстинкта, представил, так сказать, в чистом экстракте действенный принцип, присущий целому классу методов лечения дрожания. Следует это, с одной стороны, из того, что сам он во время своих терапевтических сеансов мог вовсе пренебречь всякими суггестивными прикрасами; но еще более явствует это из того факта, что, с другой стороны, и врачи, работавшие с помощью всякого рода более грубых внушений, пользовались, насколько мне известно, в качестве уловки пассивным движением. Пробные опыты убеждают в том, что устранить, например, тремор простым наложением электродов и словесным внушением бывает значительно труд – нее; цель достигается скорее, если после такой вступительной суггестивной сцены переходят с помощью пассивных движений и приказа расслабиться к демонстрации достигнутого этим путем двигательного успокоения.
Мы видим на этом примере (как, впрочем, и из многочисленных рецептов старой медицины), что открытые чисто – эмпирическим путем лечебные методы название свое получают сплошь и рядом от внешне – заметного вспомогательного момента, тогда как малозаметному настоящему ядру способа приписывается значение только маленького приема. Прием, не менее важный и повсюду применявшийся, заключался в том, что дрожание в ногах устранялось сначала бесследно в лежачем положении, на столе, следовательно, при двигательной разгрузке дрожащей мускулатуры; лишь после этого требовали от пациента, чтобы он напрягал мускулатуру при стоянии и ходьбе (причем наступал нередко небольшой рецидив). На примере этом выясняется с особенной наглядностью причинная зависимость между дрожанием и произвольным напряжением мускулатуры.
Способ, единственно логический с врачебной точки зрения, применяется чаще всего и эмпирически. Он состоит в том, что устраняют прежде всего тремор, уничтожив для этого произвольное мышечное напряжение; затем, воспользовавшись этим минутным успехом, устраняют и объективирование. И лишь теперь, сообщив правильную установку, как периферической мускулатуре, так и воле пациента, переходят к смелым упражнениям, чтобы научить его сильным целесообразным движениям, тормозящим рефлекс, вместо ложного диффузного напряжения мышц, которое, как мы видели в эксперименте, рефлексу благоприятствует. Из этого видно, что нередко многое из того, что мы выполняем в мистических сумерках полузнания, украшенное не особенно лестным ореолом волшебного целителя, в действительности легко разлагается на ряд хорошо понятных отдельных актов, полных глубокого педагогического смысла. И рядом с этими актами внушение в узком смысле, от которого и происходит самое название «лечение внушением», отступает на скромную вспомогательную роль, которая единственно ему и приличествует в руках мыслящего врача с воспитанным вкусом.
После этого исследования понятными делаются те трудности, на которые наталкивается попытка прямого волевого воздействия со стороны пациента в деле устранения настоящего укоренившегося тремора и родственных гиперкинезов. При легком истерическом привыкании, – например, при псевдоартритической хромоте, задача, поставленная интеллекту и воле пациента, оказывается относительно легкой: после тщательного разъяснения, насколько неосновательно его поведение с медицинской точки зрения, мы требуем, чтобы он посредством совсем простого прямого иннервационного импульса выпрямил колено, которое до сих пор он держал согнутым. Мы смело можем от него требовать, чтобы он это сделал без дальних околичностей. Насколько более сложной оказывается с психофизической стороны дело при треморе и родственных ему расстройствах! Суть дела оказывается настолько запутанной, что мы, врачи, и сами часто точно себе не уясняем, каким образом он возникает. Когда тремор неврологически отшлифовался и психологически объективировался в отдельных своих компонентах, тут, действительно, пациенту не всегда бывает легко развязаться с духами, которых он вызвал, выбраться собственными силами из лабиринта, им самим созданного, состоящего из непрямых моторных каузальных сцеплений и застарелого самообмана. Простой веры в слово врача и желания больше не дрожать оказывается уже недостаточно. Особенно роковым оказывается здесь то парадоксальное обстоятельство, что пациент в одно и то же время должен отказаться от напряжения и прибегнуть к напряжению всех своих сил, т. е. в тот же самый момент расстаться с отшлифовавшейся ложной диффузной иннервацией и усвоить правильную прямую иннервацию. Разъяснить пациенту зараз и то, и другое и дать ему неоспоримую уверенность, что он не болен, – задача эта превосходит во многих случаях то, на что способны более простые и непосредственные методы упражнений; при таких условиях исключается часто и возможность, что пациент добровольно собственными силами справится с тремором путем тренировки.