Странным выглядит лишь отсутствие в патологоанатомическом акте упоминания об инфаркте нижней доли левого лёгкого как о вероятном смертельном осложнении болезни. Это тем более удивительно, что именно профессор И.Ф. Клейн в своей докторской диссертации в 1863 г. описал анатомические и функциональные нарушения, возникающие при окклюзии (закупорке) лёгочной артерии.

А вот что писал о болезни императора Александра III сам Г.А. Захарьин:

«В течение январской инфлюэнции, когда я впервые был вызван для лечения Его Величества, ежедневно производились, само собой разумеется, тщательные химические и микроскопические исследования. В первые 3–4 дня было замечено ничтожное количество белка в почечном отделяемом, как обыкновенное явление при острых лихорадочных болезнях, но не было так называемых цилиндров (цилиндры и белок — первые признаки воспаления почек, нефрита), засим белок исчез и до моего отъезда, в течение более недели, не появлялся, равно и цилиндры. Сердце было нормальное, и деятельность его, как видно из бюллетеней того времени, во всё время было удовлетворительное.

В начале августа я был вызван в Петергоф на 9-е число этого месяца и тогда же получил письмо лейб-хирурга Гирша, извещающее, что здоровье Государя сильно ухудшилось и что в июле констатировано присутствие белка. Прибыв в Петергоф, я впервые имел возможность в течение нескольких дней произвести полное наблюдение и необходимые исследования при помощи прибывшего со мной профессора Н.Ф. Голубова. Оказалось постоянное присутствие белка и цилиндров, т.е. признаков нефрита, некоторое увеличение левого желудочка сердца при слабоватом и частом пульсе, то есть признаки последовательного поражения сердца, и явления уремические (зависящие от недостаточного отделения почками, от недостаточного очищения ими крови), бессонница, постоянный дурной вкус, нередко тошнота. По этим данным был поставлен диагноз… который вполне подтвердился вскрытием. Прибавлю, что последнее показало и сравнительно непродолжительное существование болезни: „капсула (сумка) почки отделяется легко“ и „плотность почек незначительна“; при продолжительном существовании хронического интерстициального нефрита капсула почки отделяется с трудом, отрывается при отделении и плотность почек увеличивается, почки делаются жёстче.

В письменном заключении о болезни, представленном мною и лейб-хирургом Гиршем, была указана и названа болезнь почек, указано последовательное участие сердца и не скрыто, хотя, по понятным причинам, смягчено роковое значение болезни; так сказано, что болезнь иногда проходит, но в высшей степени редко (хотя в действительности на выздоровление уже не было надежды), сказано, что возможно поправление здоровья и продолжение жизни, но лишь при строжайшем соблюдении известных условий и образа жизни (собственно, того же, что требовалось в заключении, представленном государю после его январской болезни мною и лейб-хирургом Гиршем), в противном случае указывалось на неизбежность „крайне опасных последствий“, главное — большего развития уремических явлений (и, следовательно, расстройства кровообращения и развитие отёков).

Условия же и образ жизни Государя с его январской болезни были прежними, то есть прямо противоположными тому, чего требовало Его здоровье и на чём настаивали врачи: постоянное утомление умственными занятиями, а весьма нередко и телесное, постоянно недостаточный сон, частое пребывание на воздухе во всякую погоду; роковое же влияние на развитие и быстрый ход болезни имели крайне холодное и сырое лето и ещё более сырой и холодный нижний этаж Государева помещения в Александрии (около Петергофа), в особенности находившаяся в этом этаже опочивальня, наиболее холодная и в высшей степени сырая. Государь не выносил жары и всегда искал прохлады.

Лечение направлялось главным образом против уремических припадков и против слабой деятельности сердца; позднее, когда с развитием отёков уремические явления стали стихать (уменьшился дурной вкус, появился небольшой аппетит и сон стал несколько лучше), лечение направлялось исключительно на регулирование и укрепление сердца. Но все средства (давались, само собой разумеется, наиболее действительные) действовали слабо и ненадолго.

Распространяемые слухи, что Государю во время последней болезни была пущена кровь, а в январскую инфлюэнцию ставились мушки, условившие раздражение почек и тем способствовавшие развитию нефрита, ложны; ни кровопускания, ни вообще никакого кровоизвлечения не делалось (наоборот, в последнюю болезнь одно время давалось железо), но мушек не ставилось как в январскую, так и в последнюю болезнь» («Московские ведомости», 1894, № 302).

Определение заболевания как интерстициального нефрита явилось выражением существовавшего на протяжении XIX века дуалистического учения о двух формах нефрита — интерстициальных и паренхиматозных. Классиками отечественной медицины С.П. Боткиным и А.А. Остроумовым это противопоставление рассматривалось как искусственное разграничение двух различных вариантов одного и того же заболевания.

Как всегда, смерть императора, 49-летнего, ещё недавно полного сил человека, породила самые различные слухи. В достоверности диагноза сомневались многие, даже приближённые. Н.А. Вельяминов, например, пишет, что «врачи, бесспорно, не знали о столь грозном увеличении сердца, а между тем в этом и крылась главная причина смерти. Изменения в почках были сравнительно незначительны… Неточность распознавания не принесла больному ни малейшего вреда, ибо бороться с такими изменениями в сердце мы не имеем средств, но диагноз не был точен — это факт бесспорный».

Наличие тяжёлой травмы спины в недалёком прошлом, появление постоянных болей в пояснице, возникновение гипертензионного синдрома (носовые кровотечения, нарастающая общая слабость) с присоединением отёка нижних конечностей и поражения почек на заключительном этапе заболевания делает весьма соблазнительным представить его как проявление так называемого ретроперитонеального синдрома, известного также под названиями: пластический периуретерит, фасцит-уретерит, двусторонний симметричный периуретеральный фиброз, позадибрюшинный фиброз, хронический идиопатический ретроперитонит, позадибрюшинная гранулёма, синдром (или болезнь) Альбаррана—Ормонда (по имени описавшего его в 1948 г. американского уролога Д. Ормонда).

Заболевание возникает вследствие развития спаечных процессов в забрюшинном пространстве малого таза, возникающих после травм, оперативных вмешательств и других причин и сдавливающих в различной последовательности нервные стволы, венозные сосуды и мочеточники. Болезнь проявляется болями в поясничной области, отёками нижних конечностей и нарушением функции почек. Раз возникнув, процесс неуклонно прогрессирует, приводя больного к гибели при явлениях нарастающей почечной недостаточности.

Для окончательной достоверности этого предположения не хватило «малости» — наличия в акте вскрытия упоминания о разрастании рубцовой ткани в забрюшинном пространстве.

Наш бывший коллега по Центральному клиническому госпиталю им. А.Д. Вишневского, патологоанатом с более чем сорокалетним стажем Владимир Васильевич Вец, ознакомившись с актом вскрытия, дал своё заключение, основанное на современных представлениях о танатогенезе: «Гипертоническая болезнь с преимущественной гипертрофией стенки левого желудочка сердца (резкое увеличение размеров сердца — 17x18 см, толщина стенки левого желудочка 2,5 см). Артериолосклеротический нефросклероз (мелкозернистая поверхность почек, истончение коркового слоя до 0,6 см). Хроническая сердечная недостаточность; хроническое венозное полнокровие печени (немного увеличенная, очень полнокровная печень); двусторонний гидроторакс (слева 200 мл, справа 50 мл); асцит 200 мл; анасарка. Хронический тромбофлебит (кровоизлияния в коже левой голени и незначительный отёк подкожной клетчатки). Тромбоэмболия лёгочной артерии. Инфаркт-пневмония в нижней доле левого лёгкого. Отёк лёгких.

Сопутствующие заболевания: очаговый (метатуберкулезный) фиброз верхушки правого лёгкого. Киста левой почки.