При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической де­ятельности.

Один из аспектов этой дискуссии касался обоснования необходи­мости введения нового термина. Если любые изменения в работе моз­га рассматривать как результат повреждения мозга, то нет необходи­мости использовать термин ММД. С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования его в отноше­нии тех микронарушений, которые не оказывают фатального действия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А. М. Хортон. Поражение мозга — это патоло­гическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (PET), магнитный резонанс (MRI), компьютерная томография (СТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Использование понятия «дисфункция» стано­вится полезным, таким образом, в тех случаях, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного пора­жения мозга нет (Horton A. M-N., 1997).

Еще один аспект дискуссии был связан с расширительным примене­нием термина ММД. Целый ряд разнообразных нарушений развития и поведения объединялся в единый комплекс, обусловленный наличием минимальной мозговой дисфункции. Последующее изучение рас­стройств, связанных с этим феноменом, показало, что их нельзя рассмат­ривать как единую клиническую форму. Многообразие факторов, лежа­щих в их основе, неоднородность клинических проявлений привели к дифференциации ряда состояний, которые раньше объединялись в рам­ках минимальныхмозговых дисфункций. Так, в последней редакции меж­дународной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был выделен целый ряд различных нарушений, которые соотносятся с ММД (табл. 12.1).

Таблица 12.1 (продолжение;

Раздел F8

Нарушения психологического развития

F81

Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия

F82

Расстройства развития двигательных функций: диспраксия

Раздел F9

Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста

F90

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

F91

Нарушения поведения

Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их раз­граничению на отдельные формы. С нейроисихологической точки зре­ния это означает, что в основе разных клинических форм нарушений развития и поведения будут лежать неодинаковые сочетания постра­давших зон мозга или минимальных дисфункций.

Как отмечает Н. Н. Заваденко, в клинической практике у детей час­то наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к од­ной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной такти­ки диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомокомплекса. В то же время употребление термина «мини­мальные мозговые дисфункции», по мнению некоторых исследова­телей, имеет право на существование. Его использование вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обуче­ния и нарушений поведения у детей, если в анамнезе имели место не­грубые органические изменения центральной нервной системы, кото­рые могли повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций (Заваденко Н. Н., 2000).

12.3. Роль биологических и средовых факторов в нарушениях психического развития при наличии ММД

«Отставленный» характер нарушений, возникающих при ММД, ста­вит вопрос о роли органических и средовых факторов в психическом развитии.

160

Раздел IV Клиническая нейропсихология детского возраста

В целом можно выделить два варианта последствий ММД для пси-хического развНТИЯдетей, в которых роль биологических и средовых факторов проявляется в разной степени.

Первый связан с наличием спонтанных или направленных ком ценсаторных перестроек, которые ПОСЛІ успешныйхарактер и ниве­лируют исходные факторы риска неблагополучного психического раз вития Можно предположить, что этот вариант возможен втом случае, когда минимальные дисфункции возникают в тех отделах мозга, кото­рые не являются критическим для последующего развития, например не входят В состав«жестких» звеньев функциональных систем. Воз­никающие при этом отклонения в развитии могут не достигать пато­логической формы. Важную роль для снижения негативныхпослед­ствий ММД «лесі. начинают игратьсредовые факторы.

Второй вариант связан сотсу к гнием или неуспешным ходом ком­пенсаторных перестроек, и, возможно, он имеет место, когда дисфунк­ции касаются критических для последующего развития зон мозга В .пом случае закрепляется исходное неблагополучие и наблюдается отставленное во времени проявление тех или иных патологических на­рушений психического развития и поведения, которые находят СВОЄотражение в приведенной выше іаб.тице.

Таблица4.2. Схема сроков миолинизации основных структур нервной системы

(по Л. О. Бадаляну, 1984)

Варианты различных комбинаций взаимокорреляционных связей ЭЭГ от 12 мо­нополярных отведений (схема расположения электродов в левом верхнем углу). А: а — общая совокупность КК ЭЭГ от всех отведений; б межполушарные «не­симметричные» ККЭЭГ; в — ККЭЭГ от билатерально симметричных зон левою и правого полушарий; г — КК ЭЭГ в пределах передних ид - задних отделов коры; в и ж внутршюлушарные КК ЭЭГ для левого и правото полушарий. Б: 1, 2. 3 ... 12 — совокупности КК ;уія ЭЭГ каждого из отведений с одиннадцатью остальными (промежуточные варианты от 3 до 11 опущены)

Различие темпов увеличения с возрастом детей средневзвешенных значений АКФ для выделенных комбинаций КК ЭЭГ. отражающее гетерохронность вовлечения различных межкортикальных связей в формирование устойчивой пространствен­ной организации биопотенциального поля мозга.

По оси абсцисс: возраст в годах, по оси ординат: средневзвешенный уровень АКФ. а ... ж — комбинации КК ЭЭГ различных отделов коры мозга (см. обозначения А на первом рисунке). Доверительные интервалы при р - 0.05 (КК коэффициент корреляции: АКФ автокорреляционная функция биопотенциалов мозга)

Рис.4.2.А. Система длинных связей единой распределенной системы мозговой активности. Взаимосвязь корковых зон в формировании целостной деятельности

мозга в постнатальном онтогенезе у детей (по Шеповальникову А. Н. и др.. 1997)

Глава 13. Нарушения психического развития

Ниже будут рассмотрены некоторые виды расстройств, которые, в со­ответствии с классификациями МКБ-10 и DSM-1V, относятся к нару­шениям психического развития в детском и подростковом возрасте:

расстройства развития речи;

расстройства научения, приобретения школьных навыков:

общие нарушения развития.

13.1. Расстройства развития речи. Детская дисфазия