5) идеальное сочетание хирургического лечения – это аспирация и экстракция;

6) при пленчатой катаракте производят рассечение в оптической зоне и удаляют ее пинцетом;

7) лазерная капсулофакопунктура;

8) эмульсификация – дробление хрусталика ультразвуком с одновременным отсасыванием.

Вопрос о сроках удаления врожденной катаракты решается индивидуально на основании клинической формы катаракты, остаточной остроты зрения, этиологии катаракты, общего состояния ребенка. В связи с опасностью возникновения обсту-рационной амблиопии, а точнее – недоразвития зрительного анализатора в результате поражения сетчатки при длительном существовании врожденной катаракты, а также с необходимостью повышения остроты зрения, для того чтобы ребенок мог полноценно развиваться, операцию целесообразно проводить в ранние сроки. Ранние операции – это операции в возрасте от шести месяцев до одного года при полных, полурассосавшихся и пленчатых, двусторонних катарактах. Если есть симптомы воспаления и признаки перенесенного увеита, срок удлиняется до 1,5 лет, а операция проводится после предварительного лечения. При центральных катарактах оперируют в 3–5 лет, если зрение 0,2 и ниже. Чем ниже зрение при центральной катаракте, тем раньше делается операция. Если зрение у ребенка – 0,3, он не подлежит оперативному лечению; если зрение – 0,2, то вопрос об операции оттягивается, она производится в возрасте 9-11 лет. В целях профилактики поражений зрительного анализатора проводится перманентное расширение зрачков с помощью мидриатиков с последующим раздражением глаз световыми стимулами. Указанные манипуляции следует осуществлять в первые месяцы жизни, если к этому времени не сделана операция – экстракция катаракты. Вопрос о хирургическом вмешательстве при зонулярной катаракте решается индивидуально в зависимости от исходной остроты зрения больного. При тотальной или диффузной катаракте область зрачка имеет серый цвет. Помутнение носит гомогенный характер, отсутствует предметное зрение. В таких случаях требуется раннее оперативное лечение. Операцию необходимо проводить в первый год жизни ребенка, пока не развивается глубокая амблиопия (слепота от бездействия).

В настоящее время мутный хрусталик можно заменить искусственной линзой, которую вводят внутрь глаза.

Противопоказания к хирургическому лечению катаракты: 1) противопоказания для наркоза;

2) зрение = 0;

3) изменения стекловидного тела;

4) намечающаяся отслойка сетчатки.

В зависимости от остроты зрения дети могут учиться в различных школах:

1) общеобразовательных – зрение 0,3 и больше;

2) для слабовидящих – зрение более 0,05;

3) для слепых – зрение менее 0,05. Послеоперационное зрение не всегда удовлетворяет хирурга, так как врожденной катаракте сопутствуют другие врожденные патологии с тяжелой обстурационной амблиопией.

Приобретенные катаракты по этиологии делятся на:

1) старческие;

2) осложненные;

3) профессиональные;

4) травматические.

Общим для всех приобретенных катаракт является прогрессирующий характер их развития.

Возрастные катаракты (старческие) развиваются у 60–90 % людей старше 60 лет. Патогенез развития катаракты в этом возрасте связан с уменьшением количества растворимых белков и увеличением количества нерастворимых белков, снижением количества аминокислот и активных ферментов и количества АТФ. Цистеин превращается в цистин. Все это приводит к помутнению хрусталика. Среди старческих катаракт выделяют предстарческие – венечная катаракта встречается у 25 % людей, достигших половой зрелости. Помутнение полулунной формы распространяется периферичнее возрастного ядра, представляет полосочку с закругленными краями, которая распространяется по периферии хрусталика в виде короны, иногда имеет голубой цвет.

Возрастную катаракту иногда обнаруживают не только у пожилых людей, но и у людей активного зрелого возраста. Чаще она бывает двусторонней, но помутнение не всегда одновременно развивается в обоих глазах.

Возрастные катаракты бывают разными по локализации. Чаще всего встречается корковая (90 %), реже ядерные и суб-капсулярные.

В развитии старческой катаракты различают четыре стадии: начинающуюся катаракту, незрелую (или набухающую), зрелую и перезрелую.

Корковые катаракты

Iстадия – начальная. Первые признаки помутнения возникают в коре хрусталика у экватора. Центральная часть длительное время остается прозрачной. Сообразно строению хрусталика помутнения имеют вид радиальных штрихов или секторообраз-ных полос, широкое основание которых направлено к экватору. При исследовании в проходящем свете они представляются в виде черных спиц на красном фоне зрачка. Первыми признаками при этой стадии являются «мушки» перед глазами, пятна, желание протереть глаза.

Характерно оводнение хрусталика, он пропитывается водой, как бы толстеет, появляются водяные щели в виде радиар-ных черных полос. Волокна хрусталика расслаиваются по периферии – спицеообразные помутнения. В проходящем свете при такой картине видны спицы.

Зрение при начинающейся катаракте понижается в том случае, когда помутнения доходят до области зрачка. Может появиться миопия. Больные, у которых появилась миопия, связанная с оводнением хрусталика, перестают пользоваться плюсовыми очками и отмечают улучшение зрения с меньшей плюсовой коррекцией при чтении. В это время необходимо назначать инстилляции витаминных капель. В этот период для распознавания предкатарального состояния хрусталика используется биомикроскопия. При биомикроскопии наблюдаются:

1) симптомы диссоциации коры. При этом кора как бы рассечена, в ней появляются темные прослойки – это вода, которая находится между хрусталиковыми волокнами коры;

2) симптом зияния швов коры, или симптом образования водяных щелей. Жидкость при этом находится между зонами раздела, и шов коры зияет;

3) под передней и задней капсулами обнаруживаются вакуоли, т. е. происходит вакуолизация хрусталика. Когда в хрусталике появляется вода, он начинает мутнеть. Зрение может не страдать. Начинающаяся катаракта может долгое время оставаться в одном положении, но рано или поздно она прогрессирует и переходит во вторую стадию – незрелой (или набухающей) катаракты.

II стадия – незрелая катаракта. Помутнения увеличиваются, сливаются друг с другом, постепенно закрывая зрачок. Помутнения серо-белого цвета, мутнеют швы ядра. Вследствие набухания мутнеющих волокон объем хрусталика увеличивается. При этом передняя камера становится мельче, может повыситься внутриглазное давление по сравнению со вторым глазом. Однако в этой стадии не все кортикальные слои мутнеют, передние слои остаются прозрачными. Степень зрелости катаракты в этой стадии определяется по тени от радужной оболочки, которая образуется при боковом освещении, когда от зрачкового края радужной оболочки (со стороны источника света) на хрусталик падает тень. Чем толще слой прозрачных передних слоев хрусталика, тем шире тень от радужной оболочки, тем менее зрелая катаракта. Степень зрелости катаракты определяет также состояние зрения. При незрелой катаракте острота зрения постепенно снижается. Чем более зрелая катаракта, тем ниже предметное зрение. Оно может снизиться до такой степени, что человек не увидит предмет даже на близком расстоянии. Набухание хрусталика приводит к факоморфической глаукоме.

III стадия – зрелая катаракта. Хрусталик теряет воду, приобретает грязно-серый цвет, все кортикальные слои, вплоть до передней капсулы хрусталика, мутнеют. Помутнение хрусталика становится равномерным, тени от радужки при боковом освещении не видно, передняя камера углубляется, хрусталик ко времени созревания уменьшается в размерах, так как теряет воду. При исследовании в проходящем свете с расширенным зрачком свечение его отсутствует. Предметное зрение полностью утрачивается, остается только светоощущение. На фоне гомогенного помутнения под капсулой могут образовываться субкапсулярные бляшки. Созревание старческой катаракты идет медленно: от одного года до трех лет. Особенно медленно созревают те формы, при которых помутнение начинается с ядра или со слоев, прилежащих к нему.