Случаи миокардита, нефрита, агранулоцитоза, гипопластической анемии, зарегистрированные в поствакцинальном периоде у привитых любой вакциной расследуют как ПВО.
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллапс) – редкое ПВО, характеризующееся кратковременной острой сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов. В основном наблюдается у подростков и лиц молодого возраста.
Дифференциальный диагноз гипотензивногипореспонсивного синдрома проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями другой этиологии (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегето-сосудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза (наличие обморочных состояний, ортостатических реакций, эмоциональной лабильности, в том числе на любую стрессовую ситуацию в прошлом), осмотр кардиолога, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация невропатолога, проведение электрофизиологического обследования, лабораторное обследование (биохимический анализ крови для исключения гипогликемического криза, определение электролитов и др.).
Тромбоцитопеническая пурпура – крайне редкое ПВО, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением коревой и краснушной вакцин. Сроки развития – с 5 по 21 дни после вакцинации. В основе патогенеза – инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы развития. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре любой другой этиологии. При возникновении тромбоцитопенической пурпуры необходимо проведение дифференциального диагноза, регистрация и расследование.Дифференциальный диагноз проводят с тромбоцитопениями другой этиологии (острые вирусные инфекции, лекарственные препараты), которые регистрируются значительно чаще, чем после вакцинации, тромбоцитопатиями, впервые проявившимися в поствакцинальном периоде, геморрагическими синдромами, не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.). Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина полиморфных геморрагических высыпаний на коже и кровоизлияний на слизистых, клинический анализ крови (тромбоцитопения от единичных клеток до 9 20–30 х 10/л, относительный лимфоцитоз, удлинение времени кровотечения при нормальном или ускоренном времени свёртывания), отсутствие острых заболеваний за 2–3 недели до прививки и в поствакцинальном периоде, которые могли вызвать появление тромбоцитопенической пурпуры, отсутствие сведений в анамнезе на предшествующее гематологическое заболевание.
Артрит хронический – редкая форма осложнения, развивающаяся, как правило, после введения вакцины против краснухи – воспалительный (неревматоидный) процесс одного и более суставов, имеющий хронический характер течения. Причинноследственная связь доказана только для препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения – в разгаре вакцинального процесса до 30 дня после вакцинации.
Дифференциальный диагноз артритов проводят с артритами другой этиологии, травмами суставов. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отёчностью, болезненностью сустава, сведения о проведённой прививке в соответствующие сроки, выделение из суставной жидкости вакцинного вируса краснухи.
4.4. Осложнения на введение вакцины БЦЖ. Классификация осложнений БЦЖ (ВОЗ, 1984). Локальные проявления (наиболее частые):
– холодные абсцессы (подкожные инфильтраты, которые развиваются через 1–8 мес. и могут сохраняться 6–7 мес.);
– язвы – развиваются через 3–4 нед. после вакцинации;
– регионарный БЦЖ-лимфаденит (чаще подмышечный, а также шейный, над– и подключичный) – увеличение лимфоузла до 1,5 см и более, возможно абсцедирование и образование свища, рассасывание происходит в течение 1–2 лет, иногда образуются кальцинаты; развиваются с частотой 2:10000 (0,02 %).
Диссеминированная БЦЖ-инфекция (остеиты, волчанка и др.).
Генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом – протекает как диссеминированный туберкулёз с поражением лимфоузлов, других органов и систем через 1–12 мес. после вакцинации с частотой 1:1’000’000 первично привитых; ведущим фактором в патогенезе является иммунодефицитное состояние (хроническая гранулематозная болезнь, комбинированный иммунодефицит);
Пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы – более 10 мм, узловатая эритема, аллергические сыпи).
Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ проводят с туберкулёзом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерий крупного рогатого скота, поражением «органов (костей, лимфоузлов, кожи) нетуберкулёзной этиологии. Подтверждению диагноза помогают типичные клинические проявления, гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов (воспаление специфического характера), выделение вакцинного штамма микобактерий из очага поражения.
Наблюдение и специфическую терапию осложнений БЦЖ-вакцинации проводят под наблюдением фтизиатра.
5. Лабораторная диагностика поствакцинальных осложнений
5.1. Основной целью лабораторного исследования является дифференциальный диагноз ПВО с заболеванием в поствакцинальном периоде. Методы исследования выбираются в соответствии с предполагаемым диагнозом.
5.2. При обследовании случая заболевания, развившегося после иммунизации, обязательными являются:
– клинический анализ крови и мочи. Отсутствие изменений большей частью свидетельствует в пользу поствакцинальных осложнений. Наличие изменений воспалительного характера в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ), а также патологические изменения в анализе мочи указывают на осложненное сопутствующим заболеванием течение вакцинального периода;
– биохимический анализ крови – необходим для дифференциального диагноза судорожных состояний (снижение уровня кальция при рахите со спазмофилией, гипогликемия при сахарном диабете и т. п.).
5.3. По показаниям назначают рентгенографию, электрофизиологическое обследование:
– ЭКГ для определения нарушения сердечного ритма с целью дифференциального диагноза патологии сердца с коллаптоидными состояниями;
– ЭМГ для дифференциального диагноза вакциноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов);
– ЭЭГ для выявления эпи-комплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией;
– ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резидуальноорганическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т. п.
5.4. Вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или «дикие» вирусы – корь, паротит, краснуха, или, возможно, другие возбудители – герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий проводят для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или дикого штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии ОВП.
5.5. Для уточнения этиологии заболевания проводят серологическое исследование парных сывороток (в начале заболевания и на 14–21 дни) с определением титра антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, Коксаки и Экхо, аденовирусам и др. Детям первого года жизни обязательным является исследование сыворотки крови на внутриутробную инфекцию (цитомегаловирус, герпес, хламидии, токсоплазма, микоплазма, краснуха) в ПЦР, РСК и других реакциях.
5.6. Взятие, хранение, транспортирование биологического материала для этиологической диагностики осуществляют в соответствии с нормативными документами.