Лечение. При протекающем бессимптомно эндометриозе лечения не требуется. В противном случае необходимо гормональное и/или хирургическое лечение. Гормональное лечение направлено на подавление овуляции на период в 9—12 мес, в течение которого происходит атрофия очагов. Даназол в дозе 300 мг каждые 24 ч внутрь достаточно эффективен, однако возможны неприемлемые побочные эффекты (в виде андрогенного эффекта). Обратимую искусственную менопаузу вызывают приемом аналогов ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелина в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые
4 ч (метод весьма дорогостоящий и не имеет лицензии). Побочные
эффекты: «приливы», сухость влагалища. Гестагены, например нор-этистерон в дозе 5—10 мг каждые 12 ч внутрь длительно, могут на время приема ликвидировать симптомы.
Объем хирургического вмешательства колеблется от локального иссечения или диатермии ткани эндометрия до полной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, что зависит от степени поражения и желания женщины иметь в будущем детей.
1. D. Barfow, 1988, in Women’s Problems in General Practice, OUR
Пролапс
Пролапс возникает в том случае, когда ослабление поддерживающих структур тазовых органов делает возможным их выпадение из влагалища. Слабость может быть врожденной, но чаще является результатом напряжения в детском возрасте. Ослабление возникает также в результате плохо выполненного ушивания промежности (с. 192). Оно усиливается в результате атрофии в период менопаузы, при кашле и напряжении. Подобное явление причиняет неудобства, но не представляет угрозы для здоровья. Типы пролапсов выделяют по «выпавшему» органу. У одного больного могут наблюдаться пролапсы нескольких типов.
Грыжа мочевого пузыря. Пролабируют верхняя передняя стенка влагалища и прилегающий к ней мочевой пузырь. Вызванная этим задержка мочи может обусловливать учащенное мочеиспускание и дизурию.
Уретроцеле. Если пролабирует передняя нижняя стенка влагалища, то смещается уретра, что приводит к нарушению деятельности сфинктеров (с. 90) и недержанию мочи в момент стресса. Наблюдается ли недержание мочи, когда больная смеется?
Ректоцеле. Средняя часть задней стенки, прилегающей к прямой кишке, может пролабировать через ослабленный levator ani. Часто протекает бессимптомно, но в ряде случаев перед дефекацией больной приходится убирать пролабировавший орган, вводя палец во влагалище.
Энтероцеле. Выпадение верхней задней стенки влагалища может повлечь за собой выпадение петель кишечника.
Выпадение матки. При 1 степени пролапса шейка матки остается в пределах влагалища. При 11 степени она выходит из влагалища, когда больная стоит или напрягается. При 111 степени (выпадение) матка находится вне пределов влагалища. Влагалище ороговевает, а на шейке матки могут образовываться язвы.
Клинические проявления. Чувство «натяжения» или ощущение «чего-то спускающегося вниз» усиливается с каждым днем. В зависимости от типа пролапса наблюдаются циститы, учащенное мочеиспускание, недержание мочи при стрессах и трудности при дефекации. Осмотрите стенки влагалища с помощью зеркал Sims в положении больной лежа на левом боку и попросите ее натужиться, чтобы увидеть пролапс.
Профилактика. Уменьшение числа родов, контроль за массой тела, внимательный осмотр мышц дна таза после родов.
Лечение. Пролапс средней степени может быть до некоторой степени «исправлен» путем уменьшения внутрибрюшного давления, поэтому убедите больную похудеть, бросить курить и не напрягаться. Тонус мышц усиливается в результате упражнений или физиотерапии и, если больная находится в постменопаузе, местного применения эстрогенов, например крема, содержащего 0,01 % диеноэстрола (Dienoestrol) (по мере необходимости начать с двух раз в неделю).
Выраженный пролапс лучше всего корректировать хирургическими методами. Восстановительные операции (с. 92) позволяют иссечь ослабленную ткань и усилить поддерживающие ткани, но при этом уменьшается ширина влагалища. Если больная сексуально активна, во время операции следует найти компромисс между уменьшением степени пролапса и сохранением ширины влагалища.
Как временная мера может быть использовано маточное кольцо. Его можно также рекомендовать ослабленным больным. Используйте кольцо наименьшего диаметра, способное уменьшить пролапс. Введите его в задний свод и закрепите над лобком (это легче сделать, если кольцо предварительно размягчить в горячей воде). Проблемы: дискомфорт, инфекции, язвы (кольцо следует менять каждые 6 мес).
НПЗ Бесплодие: причины и диагностические тесты
► Бесплодие способно внести опустошение в душу каждого партнера, а обследования вызывают исключительное нервное напряжение. Решающее значение может иметь бережное отношение к партнерам со стороны врача.
У 90 % молодых пар, ведущих регулярную половую жизнь, зачатие происходит в течение первого года. Способность к зачатию возрастает по мере увеличения продолжительности брака. Высокая способность у одного из партнеров может компенсировать недостаточную способность у другого, поэтому многие партнеры из оставшихся 10% обладают недостаточной репродуктивной функцией. Выясните следующее:
• Является ли яйцеклетка, вырабатываемая женщиной, здоровой?
• Продуцируется ли у мужчины достаточное количество здоровой спермы?
• Встречаются ли яйцеклетка и сперматозоиды?
• Имплантируется ли зародыш?
Анамнез. Для оплодотворения необходимы двое. Обследовать следует обоих партнеров.
Спросите партнершу о менструальном анамнезе, предыдущих беременностях и применяемых контрацептивах, характере имевших место тазовых инфекций и абдоминальной хирургии.
Спросите партнера об особенностях полового созревания, предыдущих отцовствах, перенесенных операциях (грыжесечение, орхидо-пексия, операции на шейке мочевого пузыря), заболеваниях (венерических болезнях и эпидемическом паротите в подростковом возрасте), лекарствах, алкоголе, работе (находится ли он дома, когда у партнерши происходит овуляция).
Спросите обоих партнеров о сексуальной активности — частота, время, техника (незавершенный половой акт — проблема у 1 % пар); чувствах, испытываемых по поводу бесплодия и неосуществленного отцовства; предыдущих обследованиях.
Обследование. Проверьте общее состояние здоровья женщины и половое развитие, а также осмотрите живот и таз.
Если у партнера изменена спермограмма, ему необходимо пройти обследование на выявление нарушения функции эндокринной системы, патологии полового члена, варикоцеле. Необходимо подтвердить также наличие двух яичек нормального размера (3,5—5,5 х х 2,1—3,2 см).
Тесты на овуляцию. При регулярных циклах овуляция скорее всего не изменена. Единственное доказательство того, что овуляция происходит нормально, это беременность. Возможна лютеинизация неовулировавшего фолликула, в таком случае тесты функциональной диагностики могут быть положительными в отсутствие яйцеклетки. Любые изменения результатов тестов подразумевают нарушение овуляции.
Тесты: наблюдение за развитием фолликула или изменениями секреторного эндометрия при ультразвуковом исследовании; выявление «овуляторной» слизи в середине цикла (как белок сырого куриного яйца); выявление пика ЛГ (например, при помощи кита Clearplan®); определение повышения базальной температуры тела в середине цикла (построение температурной кривой — сложная процедура и может вызывать неудобства).
Тесты функциональной диагностики. Проверьте, привита ли пациентка против вируса краснухи, если нет, обеспечьте вакцинацию. Проверьте уровень пролактина крови, если подозреваете ановуля-цию (высокие значения могут свидетельствовать о наличии пролак -тиномы, сделайте рентгеновский снимок), определите содержание ФСГ (оно повышено при первичной недостаточности яичников) и ЛГ (для выявления синдрома поликистоза яичников), а также проведите тесты на функцию щитовидной железы.