Застой в тазовых венах. Болезненный застой крови наблюдается в «ослабленных» венах таза. Боль усиливается в положении больной стоя, при ходьбе (гравитационное наполнение вен) и в предменструальный период. Характерна типичная вариабельность места и интенсивности болей, а также боль после полового сношения. Пальпа-торно наибольшая болезненность выявляется при глубокой пальпации области яичников. В результате застоя может наблюдаться си-нюшность влагалища и шейки матки, а также варикозное расширение вен нижних конечностей — в результате или в сочетании. Дила-тированные вены можно визуализировать при венографии или лапароскопии.

Лечение сложное, хотя субъективно состояние больной может улучшиться, если ей объяснить причину боли («тазовая мигрень»). Боль снижается на фоне приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 30 мг каждые 24 ч внутрь в течение 3 мес (побочные эффекты: аменорея, увеличение массы тела, вздутие живота); можно попробовать назначить препараты, применяемые при мигренях и спазмолитики [1]. При чрезвычайной выраженности симптомов прибегают к двусторонней перевязке вен яичников [2].

Диспареуния

Диспареуния — это болезненные половые сношения. Может существовать порочный круг, в котором ожидание боли вызывает напряжение мышц и уменьшение выделения смазки, что само по себе усиливает боль.

^ Больная может сама не сказать о проблеме, поэтому спросите ее

об ощущениях во время полового сношения. Отношение пациентки к гинекологическому осмотру может сказать Вам так же много, как и сам осмотр. Попросите ее показать, где ощущается боль. Если имеется истинный вагинизм, не настаивайте на осмотре и ограничьтесь консультацией и психотерапией (с. 492).

Диспареуния может быть поверхностной (вокруг входа во влагалище). Причиной часто служит инфекция, поэтому при осмотре обратите внимание на язвы и выделения. Отмечается ли сухость влагалища? Если да, не является ли причиной эстрогенная недостаточность (с. 36) или недостаток сексуальной стимуляции? Не производилось ли больной недавно ушивание промежности после родов? Шов или рубец могут быть причиной четко локализованной боли, устраняемой иссечением рубца и местным введением анальгетиков. Если в результате операции вход во влагалище стал слишком узким, необходима повторная операция.

Глубокая диспареуния ощущается внутри. Она обусловлена эндометриозом и септическим процессом в области таза; если возможно, попытайтесь воздействовать на причину. Если яичники расположены в ректовагинальном кармане или была произведена гистерэктомия, яичники могут травмироваться во время толчков при половом сношении, предложите испробовать другую позицию.

1. С. Ferquar, 1989, Вг. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs, 1990, В. J. Hosp. Med., 43, 200.

Глава 2. Акушерство

Плацента

98

Амниотическая жидкость и

Физиологические изменения

амниоцентез

156

при беременности

100

Многоплодная беременность

158

Нормальные роды

104

Тазовое пред лежание

160

Пальпация живота

108

Прочие виды неправильного

Таз матери и головка плода

112

предлежания плода

162

Аномалии родовой деятель

► ► Выпадение пуповины

164

ности

116

► ► Затрудненное выведение

Малые признаки беременнос

плечиков

166

ти

118

Мекониевые воды

168

Критерии, регламентирующие

Щипцы

170

оказание акушерской помо

Кесарево сечение

172

щи и домашние роды

120

► ► Разрыв матки

174

Помощь в антенатальном пе

^ ► Синдром Мендельсона

176

риоде

124

^ ► Мертворожден ИЯ

178

► г Эклампсия и преэкламп-

^ ^ Кровотечения в послеродо

сия

126

вом периоде

182

Инфекции, поражающие плод

Задержка плаценты

184

в пренатальном периоде

130

► ► Выворот матки

186

Инфекции, поражающие плод

► ► ДВС-синдром и нарушения

в интра- и постнатальном

свертывания крови

188

периоде

132

► ► Эмболия околоплодными

Недоношенность, преедевре-

водами

188

менные роды

134

Родовой травматизм плода

190

Внутриутробная задержка рос

Эпизиотомия и разрывы про

та

136

межности

192

► ► Дистресс-синдром у плода

138

Послеродовой период

196

► ► Шоковые состояния В

Фибромиомы, опухоли яични

акушерстве

138

ков и беременность

198

Переношенная беременность

138

Тромбоз глубоких вен

200

^ У Кровотечения в предродо

Болезни сердца

202

вом периоде

140

Анемия беременных

204

Индуцирование родовой дея

Диабет беременных

206

тельности

144

Желтуха беременных

208

Активное ведение родов

146

Болезни щитовидной железы у

Обезболивание родов

148

беременных

208

Контроль жизнедеятельности

Болезни почек у беременных

210

плода

150

Перинатальная смертность

212

Ультразвуковое исследование

154

Материнская смертность

214

Пренетальная диагностика

216

Соответствующие страницы в

других

; главах: неонатология, с. 306—

322;

грудное вскармливание, с. 230; искусственное вскармливание, с. 232; гемолитическая болезнь в связи с резус-конфликтом, с. 318; внематочная беременность, с. 42; аборт (выкидыш) и прерывание беременности, с. 38—40; трофобластическая болезнь, с. 44; осмотр и обследование новорожденного, с. 226; пороки развития, с. 290—304; пороки нервной трубки (спинного мозга), с. 304; наследственные болезни и их пренатальная диагностика, с. 276—280; недоношенные и дети, родившиеся в срок, но со сниженной массой тела, с. 234; краснуха беременных, с. 284.

Основные источники: British Medical Journal; G. Stirrat, 1986 Obstetrics, Blackwell Scientific Publications.

Беременность и роды — определения. Термином «беременность» определяют все беременности (закончившиеся на любом сроке), которые были у женщины. К понятию «роды» относят беременности, закончившиеся на сроки свыше 28 нед. Пример исчерпывающего письменного выражения числа беременностей, закончившихся на сроках до и после 28 нед: беременностей 2+1. Это означает, что женщина имела 2 беременности, завершившиеся родами на сроке после 28 нед, и 1 беременность, закончившуюся до 28 нед. Если женщина не беременна в момент осмотра, то пишут: «беременностей 3», однако если она в этот момент вновь беременна, то пишут: «беременности 4». Роды двойней считают за одну беременность и одни роды.