— малый косой размер — расстояние от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка. Головка плода прорезывается окружостью, соответствующей этому размеру, при переднем виде затылочного предлежания; 2 — средний косой размер — расстояние от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (10,5 см). Прорезывающаяся окружность, соответствующая этому размеру, встречается при заднем виде затылочного предлежания; 3 — прямой размер — затылочно-лобный диаметр (11, 5 см). При переднеголовном предлежании головка плода прорезывается окружностью, соответствующей этому размеру; 4 — большой косой размер — расстояние от подбородка до верхушки черепа (13 см). При лобном предлежании головка плода прорезывается окружностью, соответствующей этому размеру; 5 — вертикальный размер — расстояние от подбородка до середины большого родничка (9,5 см). При лицевом предлежании вертикальная окружность— прорезывающаяся.
Переднеголов- Затылочно-лобный диаметр 11,5 см
ное
Лобное От подбородка до верхушки черепа 13 см
Лицевое От подбородка до середины большого
родничка 9,5 см
Движение головки в родах (нормальное затылочное предлежание), см. рис. 3.
1. Головка опускается, при этом ее сгибание увеличивается по мере входа в зону полости таза. Сагиттальный шов совпадает с поперечным диаметром верхней части плода в таз. 2. На уровне седалищных остей происходит внутренняя ротация, обусловленная сокращением мыщц-леваторов, участвующих в формировании родового канала. Сгибание головки увеличивается. (Головка поворачивается на 90 ° при поперечном виде затылочного предлежания, на 45 0 при переднем виде затылочного предлежания, на 135 0 при заднем виде затылочного предлежания). 3. Прорезывание головки, а затем ее разгибание — головка выходит наружу из вульвы. 4. Наружный поворот головки. В то время как под действием мышц-леваторов плечики плода повернулись до такого положения, когда своим поперечным размером они находятся в переднезаднем (прямом) размере таза — головка ретируется уже снаружи на тот же угол, что и ранее, но в противоположном направлении. 5. Рождение переднего плечика путем бокового сгибания туловища кзади. 6. Рождение заднего плечика путем бокового сгибания туловища кпереди. 7. Рождение ягодиц и ног.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Аномалии родовой деятельности
Среди факторов, затрудняющих процесс родов, наиболее важны следующие: особенности таза матери (характеристики идеального таза — с. 112); особенности предлежания плода, а также виды предлежания (с. 108); сила маточных сокращений. Диспропорция размеров головки плода и материнского таза обусловлена неблагоприятным сочетанием их диаметров (с. 112). Затрудненное выведение плечиков (с. 166).
Таз матери. Идеальный таз имеет округлую границу верхней части входа в таз (т.е. имеет гинекоидную форму, характерную для женского строения таза), однако почти у 15 % женщин граница верхней части входа в таз удлиненно-овальная (так называемая антропоидная форма — таз мужского типа). Излишне плоская верхняя часть входа в таз (так называемый плоский таз) наблюдается у 5 % женщин, рост которых превышает 152 см, и у 30% женщин ростом менее 152 см. При сколиозе, кифозе позвоночника, сращении крестца с V поясничным позвонком, спондилолистезе и переломах костей таза анатомия таза матери нарушается. В прежние времена наиболее существенные проблемы у женщин возникали как последствия перенесенных рахита и полиомиелита. Следует заподозрить сужение таза в случаях, когда у первородящих женщин европеоидной расы к 37-й неделе беременности не произошло вставления предлежащей головки.
Вид предлежания. При головном предлежании чем менее согнута головка, тем менее благоприятна ситуация. В случае поперечного положения и лобного предлежания необходимо проведение кесарева сечения: при лицевом предлежании и заднем внде затылочного предлежания (с. 126), хотя и может произойти родоразрешение через естественные родовые пути, однако все же более вероятно возникновение препятствий этому. Ягодичное предлежание особенно неблагоприятно (с точки зрения перспективы затрудненных родов), если масса тела плода превышает 3,5 кг.
Сила маточных сокращений. Маточные сокращения начинаются из области дна матки и распространяются по ходу вниз. Интенсивность и продолжительность сокращений наиболее велики в области дна матки, однако своего пика они достигают во всех отделах матки одновременно. Нормальные сокращения должны происходить с частотой 3 раза в 10 мин, длятся они до 75 с, на высоте пика сокращения давление должно достигать 30 -60 мм рт.ст., тогда как в периоды расслабления тонус матки должен поддерживаться давлением на уровне 10—15 мм рт.ст.
Нарушение сократительной деятельности матки. Сокращения могут быть гипотоничными (низкий тонус матки в фазу расслабления, слабые пики сокращений), могут быть нормотоничными, но излишне редкими. Такие нарушения сократительной деятельности магки корректируют (усиливают) с помощью окситоцина (с. 146). В других случаях нижний сегмент матки гиперактивен, при этом отсутствует нормальная доминирующая роль дна матки и сокращения могут быть направлены из нижнего сегмента вверх, В таких случаях шейка матки не раскрывается должным образом, и у матери появляются сильные боли в спине и желание тужиться еще до того, как раскрылась шейка матки. В подобных ситуациях следует обеспечить матери адекватную аналгезию; особенно эффективна при этом эпидуральная анестезия, поскольку неудержимое желание тужиться уменьшается (как и в случае внутривенного введения петидина в дозе 25 мг).
Дистоция шейки матки. Под этим термином подразумевают ситуацию, когда ригидная, неэластичная шейка матки не раскрывается. Предрасполагающими факторами могут быть предшествовавшая травма, рубцовый процесс, конусная биопсия и прижигание. Подчас весьма трудно определить, почему же шейка матки не раскрывается: вследствие органических причин или в результате дискоор-динированной родовой деятельности. В обоих случаях обычно приходится прибегать к родоразрешению путем кесарева сечения.
Последствия затяжных родов. При затянувшихся родах увеличивается риск как неонатальной смертности, так и материнской заболеваемости (в первую очередь вследствие инфекционных осложнений). Современные методы ведения родов обеспечивают постоянный контроль за течением родового процесса (с. 146), тем самым облегчая задачу распознавания задержки хода родов и своевременной коррекции этого осложнения.
► При аномалиях родовой деятельности следует своевременно задаться вопросом, насколько возможно безопасное родоразрешение через естественные родовые пути.
Малые признаки беременности
► Перед назначением любых препаратов следует еще раз подумать, насколько это безопасно и необходимо.
Симптомы и признаки в первые 10 нед беременности: ранними симптомами являются аменорея, тошнота, рвота и раздражимость мочевого пузыря. Молочные железы увеличиваются, соски расширяются (темнеют к 12-й неделе). Железы Монтгомери (железы околососко-вого кружка) становятся более выпуклыми. Увеличивается васкуля-ризация вульвы, а шейка размягчается и выглядит синеватой (циа-нотичной), что происходит к 4-й неделе беременности. К 6—-10-й неделе нижняя часть матки размягчается, одновременно с этим дно матки приобретает шаровидную форму (признак Гегара). Базальная температура повышается (более 37,8 °С).
Головные боли, сердцебиения, обмороки случаются при беременности гораздо чаще, чем в обыденной жизни, что обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления. Тактика ведения в таких случаях: увеличение потребления жидкости и прием душа. Повышенная частота мочеиспускания связана с давлением головки плода на мочевой пузырь на более поздних сроках беременности. В таких случаях полагается исключить инфекцию мочевых путей.