Домашние роды. В настоящее время домашние роды довольно редки (около 1 % всех родов и из них только 2/3 заранее запланированы именно на родоразрешение дома). При сравнении заболеваемости и смертности при родах дома и в стационаре не представляется возможным сделать обоснованное заключение, поскольку данные разрознены, а число рожающих дома слишком мало. Тем не менее важным наблюдением является то, что почти в 5 % случаев домашних родов при беременностях из группы низкого риска все же возникает необходимость в спасении жизни матери или плода. Это определенно указывает на то, что службам, обеспечивающим домашние роды, необходимо иметь хорошее оснащение, обеспечивающее ведение родов дома, а также возможность привлекать в помощь «летучие» бригады для купирования неотложных состояний. В такие бригады необходимо включать акушерку, педиатра, анестезиолога и опытного врача-акушера. (Заметьте: ошибочная
Критерии, регламентирующие оказание акушерской помощи и домашние роды
тактика ведения домашних родов является не единственным показанием для привлечения в помощь «летучих» бригад, их помощь необходима при эклампсии, кровотечении в родах, послеродовом кровотечении.)
Роды в родильной палате. Условия родильной палаты обеспечивают обстановку домашних родов, дополненных техническим оборудованием и необходимым контролем. Мать получает медицинскую помощь от своего врача общей практики и сообщества акушерок.
Рандомизированные исследования показали, что матерей в наибольшей степени удовлетворяют роды именно в таких условиях, и почти все беременные женщины хотели бы на время родов оказаться именно в родильной палате. Такой вариант является компромиссным для приверженцев домашних родов.
1.D. Jewell, 1989, BMJ, і, 690.
2. R. Campbell, 1991, BMJ, ii, 1487.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Помощь в антенатальном периоде
Целями помощи в антенатальном периоде являются выявление ранее не распознанных заболеваний у будущей матери, предотвращение и раниее выявление любых осложнений беременности, облегчение дискомфортных состояний, сопровождающих беременность, мониторирование благополучия плода, а также подготовка будущей матери к рождению ее ребенка.
Первый визит врача в антенатальном периоде должен дать ему всестороннюю и очень обширную информацию. Следует выяснить все о течении настоящей беременности; о характеристиках имевшегося менструального цикла, о любой контрацепции, применявшейся до беременности; дату и особенности последнего (перед беременностью) менструального цикла. (Ожидаемая дата родов приблизительно + 7 дней — 3 мес от первого дня последнего менструального цикла, однако если последняя менструация представляла собой прерывистое кровотечение, то эта дата ненадежна.) Следует выяснить у беременной, какие лекарства (наркотики) она употребляла, уточнить анамнез имевшихся раиее заболеваний, хирургических вмешательств на брюшной и тазовой полости, возможно, имевшихся проблем с плодовитостью, исходов предыдущих беременностей. Необходимо поинтересоваться, не встречались ли в семейном анамнезе сахарный диабет, артериальная гипертензия, уродства или ненормальное развитие плода, двойни. Каков социальный статус и материальное обеспечение семьи (не отключают ли у них газ и электричество)? Полноценно ли питание? Следует дать советы по рациональному приему витаминов, уведомить о том, что избыточный прием с пищей печени животных и рыб или употребление больших количеств таблетированных витаминов может негативно сказаться на развитии плода (эмбриопатия, вызванная избытком витамина А).
Обследование беременной должно включать аускультацию сердца и легких, осмотр молочных желез и сосков, измерение артериального давления, исследование брюшной полости. Необходимость проведения влагалищного исследования возникает в том случае, если сообщаемые беременной сроки ненадежны (эти даты можно также позднее проверить и уточнить при ультразвуковом исследовании) или есть причины для исследования цервикальных мазков. При осмотре проверяют наличие варикозного расширения вен.
Берут кровь для определения уровня гемоглобина, группы крови (антитела к Rh-фактору, если он отрицательный; подробнее см. с. ЗІ8), проведения тестов на краснуху и сифилис, для исключения серповидно-клеточной анемии у лиц негроидной расы, определения а-фетопротеина, если к тому есть показания (с. 304). Среднюю порцию мочи исследуют на наличие белка, глюкозы и бактерий.
Если беременная иностранка, контактировала с больными туберкулезом или является больничным работником, рассматривают необходимость выполнения рентгенографии грудной клетки на сроке после 14 нед.
Во многих акушерско-гинекологических подразделениях ультразвуковое исследование на сроке 18 нед стало рутинной процедурой
(и событием для родителей) для подтверждения сроков беременности, выявления возможных уродств плода, исключения кист яичников. Если мать старше 35 лет, рассматривают необходимость биопсии хориона (с. 216) или амниоцентеза на 16—18-й неделе (с. 156) для исключения синдрома Дауна (с. 216).
Предлагают посетить занятия для будущих родителей, занятия по релаксации, пройти осмотр у стоматолога.
Рассматривают необходимость употребления железа и фолатов (с. 204).
Должны быть даны советы относительно курения, употребления алкоголя, рациона полноценного питания и режима отдыха. Привычные физические упражнения могут быть разрешены и не запрещены путешествия (но только до срока 34 нед на большинстве авиалиний). Половые сношения не противопоказаны, если только нет кровотечений из влагалища.
Последующие визиты традиционно совершаются ежемесячно с 16-й по 32-ю неделю, раз в 2 нед до 36-й недели, а затем еженедельно. Контролируют массу тела беременной, анализы мочи на белок и на сахар, артериальное давление, высоту стояния дна матки, движения плода (впервые ощущаются будущей матерью на сроке от
19-й до 20-й недели у беременных в 1-й раз, на 16—18-й неделе у повторнородящих), сердцебиение плода, его положение и предлежание — начиная с 32-й недели. При необходимости корректируют уровень гемоглобина, например на сроке 28 и 38 нед.
Головка обычно вставляется (с. 108) начиная с 37-й недели у первобеременных женщин европеоидной расы. Если этого не произошло, то рассматривают следующие варианты: большая (или неправильно расположившаяся) головка, маленький таз у матери или обструкция, предлежание плаценты, неправильное определение сроков беременности.
На 36-й неделе некоторые врачи проводят влагалищное исследование у первобеременных. Можно предполагать, что роды будут успешными, если характеристики таза следующие: нельзя определить крестцовый мыс, седалищные ости не выступающие, надлобковые арки и основания надостных связок впускают два пальца, а расстояние между седалищными буграми впускает четыре межфа-ланговых сустава (т.е. «неполный» кулак).
Артериальная гипертензия может иметься еще до беременности или же развиться в ходе самой беременности. Если она сочетается с про* теинурией и/или отеками, то говорят о преэклампсической токсемии4. Последняя представляет собой полисистемное расстройство, источником которого является плацента; поражаются печень, почки и система коагуляции. Преэклампсическая токсемия является ведущей причиной материнской смертности, а также заболеваемости и смертности плода. До наступления терминальной фазы преэклампсическая токсемия протекает бессимптомно, поэтому частое измерение артериального давления у беременных имеет жизненно важное значение. Преэклампсическая токсемия наблюдается у 1 из 10 беременных. В 10 % случаев она рецидивирует в ходе последующей беременности.
Предрасполагающие факторы. Со стороны матери: первая беременность; первая беременность от нового отца; низкий социально-экономический статус пациентки; преэклампсия в семейном анамнезе; низкий рост (менее 155 см); крайние пределы репродуктивного возраста (подростки или женщины старше 35 лет); предиабет, артериальная гипертензия или болезнь почек — все это увеличивает риск. У курящих женщин преэклампсическая токсемия развивается реже.