Менструация. Представляет собой кровотечение и отторжение эндометрия. Длится 2—7 дней с максимальной выраженностью вначале. Нормальная кровопотеря обычно составляет 20—80 мл, в среднем 28 мл. Специальные вещества, образуемые в эндометрии, препятствуют свертыванию крови.

Рис. 2. Диаграмма, отражающая изменения, происходящие во время менструального цикла и на ранних стадиях беременности (из S. Clayton, 1985, Gynaecology by Теп Teachert, Edward Arnold).

л

с;

со

о!

Б

X

ш

■КЦ Нормальная менструация

Климактерический период. Яичник больше не способен образовывать фолликулы. В отсутствие отрицательной обратной связи от яичника поднимается уровень гонадотропина. Циклы исчезают (менопауза) в возрасте 50 лет (с. 36).

Отсроченные менструации. Для задержки менструации (например, во время каникул) следует принять норэтистерон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь за 3 дня до предполагаемого начала менструации и продолжать прием до того времени, когда наступление ее возможно, либо принять без перерыва две упаковки бесфазных комбинированных контрацептивных таблеток.

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Нарушение менструального цикла

Первичная аменорея (с, 30). Представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летиие (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным менструальным циклом молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея (с. 30), Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея. Это состояние встречается у жеищии с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников (с. 62, 64),

Меноррагия (с. 32). Обильные кровопотери.

Дисменорея. Болезненные менструации. 50% жеищин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея — болезненные менструации в отсутствие органической причины. Возникают после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, ирра-диируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1—2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландииов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландииов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландииов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения — лечение основного заболевания. При использовании виутриматочиых контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения. Могут возникать в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса. Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы. Возникают через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны ииые, считают карциному эндометрия (с. 60). Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Аменорея

► Всегда задавайте себе вопрос «Не беременна ли она?».

Первичная аменорея (см. также с. 28) может вызывать сильное беспокойство у больной. Во многих случаях причиной этого служит задержка полового созревания (часто наследственная). Пациентку необходимо заверить в том, что органической причины нарушения нет. К иным причинам относятся те, которые вызывают вторичную аменорею, но появляются до наступления менархе. Лишь немногие причины носят наследственный характер или возникают в результате морфологических нарушений, поэтому проверьте следующее,

• Имеются ли у пациентки вторичные половые признаки? Если да, то нормальное ли строение наружных половых органов? • Если было нарушено развитие, то обследование и определение кариотипа могут помочь выявить синдром Тернера (с. 938) или тестикулярную феминизацию (с. 294). Цель лечения — помочь больной выглядеть нормальной женщиной, способной к нормальной половой жизни и, при возможности, к деторождению (если она пожелает).

Причины вторичной аменореи. • Весьма распространены причины, связанные с нарушением деятельности гипоталамо-гипофизар-ной оси, поэтому нарушения менструального цикла нередко возникают в результате эмоциональных стрессов, экзаменов, похудания, избыточной выработки пролактина (30 % женщин страдают галак-тореей), дисбаланса иных гормонов и тяжелых системных заболеваний, например почечной недостаточности. Опухоль и некроз (синдром Шихена) редко служат причиной. Причины, связанные с патологией яичников: поликистоз яичников (с. 62), опухоли, недостаточность яичников (преждевременная менопауза) встречаются нечасто.

• Нарушения деятельности матки: осложнения беременности, синдром Ашермана (адгезия матки после предшествовавшего выскабливания). «Аменорея после приема пилюль» — это обычная олигоменорея, маскируемая регулярной «отменой» кровотечений.

Обследования. Содержание ЛГ в сыворотке (повышено при полики-стозе яичников), ФСГ (очень высокое при преждевременной менопаузе), пролактина (повышается при стрессе, пролактиномах и после приема некоторых лекарственных средств, например фенотиази-нов) и тест на функцию щитовидной железы — наиболее информативные диагностические исследования. У 40 % пациенток с гипер-пролактинемией имеются опухоли, поэтому может потребоваться рентгенологическое исследование черепа и компьютерное сканирование (с. 78).

Лечение определяется причиной. При преждевременной менопаузе следует назначить заместительную гормональную терапию (с. 36), что требует контроля за симптомами эстрогенной недостаточности и защиты от остеопороза.

Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной оси. При нарушениях средней выраженности (например, в результате стресса, небольшого снижения массы тела) возможно стимулировать достаточную выработку эстрогенов яичниками для образования эндометрия (который отторгнется после отмены прогестерона, например норэтистерона в дозе 5 мг кавдые 8 ч в течение 7 дней), но нарушена временная регуляция, в результате чего циклы не восстанавливаются. При более серьезных нарушениях деятельность оси прекращается (например, при резком снижении массы тела). Содержание ФСГ и ЛГ и, следовательно, эстрогена низкое. С пациенткой целесообразно провести соответствующую беседу, назначить лечебное питание, снять стресс, рекомендовать обратиться к психиатру. Посоветуйте ей использовать контрацептивы, поскольку овуляция может наступить в любое время. Если пациентка желает восстановить фертильность незамедлительно или ей необходима уверенность, подкрепленная фактом наступления менструации, то при нарушениях средней выраженности можно назначить кломифен-цитрат, но для восстановления деятельности оси необходима стимуляция гонадотропин-рили-зинг-гормоном.