Проблемы. Все проблемы связаны со снижением уровня эстрогенов.
• Часто по причине ановуляторных циклов менструации, до момента их исчезновения, становятся нерегулярными.
• Вазомоторные нарушения вызывают «приливы», потливость и учащенное сердцебиение. «Приливы» — состояние кратковременное, но причиняющее много неудобств. «Приливы» могут повторяться с интервалом в несколько минут, мешая сну и нормальной жизни женщины в течение многих лет (более 10).
• Атрофия эстрогензависимых тканей (половые органы, молочные железы). Сухость во влагалище ведет к развитию в нем и в мочевых путях инфекции, диспареунии, травматическим кровотечениям, удручающему недержанию мочи и пролапсу.
• Остеопороз. При менопаузе усугубляются нарушения строения костей, предрасполагающие к переломам шейки бедренной кости, лучевой кости и ребер, позвоночника (с. 824).
• После наступления менопаузы женщины чаще страдают заболеваниями артерий.
Отношение к меиопаузе весьма различное; наступление менопаузы обостряет некоторые психологические проблемы, например раздражительность, депрессию, «синдром пустого гнезда», либо само усиливается ими.
Помощь. Медицинская помощь требуется 20 % жеищин.
• Менопауза ли это? В равной степени могут наблюдаться заболевания щитовидной железы или психические нарушения. У женщин более молодого возраста необходимо определить уровень ФСГ (значительно повышается при менопаузе).
• Обсуждение проблем способствует психологическому расслаблению и помогает женщине легче переносить симптомы. Понимают ли больную в семье?
• Меноррагии поддаются коррекции. При нерегулярных кровотечениях требуется диагностическое выскабливание (решение принять бывает трудно).
• В течение года после последней менструации следует продолжать прием контрацептивов. Можно также применять пилюли, содержащие только прогестерон (ПОП), ВМС и барьерные методы контрацепции.
• При «приливах» эффективны клофелин в дозе 50—75 мкг каждые 12 ч внутрь или заместительная терапия гормонами.
• При сухости во влагалище показаны эстрогены.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [1]. Эстрогены не служат панацеей от всех проблем, но очень эффективны при «приливах» и атрофическом вагините. Они препятствуют остеопорозу и защищают от патологии артерий. Однако повышается риск возникновения рака молочных желез [2].
Женщинам с неудаленной маткой следует назначать прогестероны, например норгэстрел (Norgestrel) в дозе 150 мкг каждые 24 ч внутрь в течение 12 дней из 28 дней для снижения риска развития карциномы эндометрия; препарат может вызвать кровотечение, хотя месячные уже прекратились.
Противопоказания к ЗГТ: эстрогензависимые опухоли, болезни печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно необходимо проверять кровяное давление, состояние молочных желез и тазовых органов, выявлять нехарактерные кровотечения. Назначают таблетки, содержащие натуральные конъюгированные эстрогены в дозе 0,625—1,25 мг каждые 24 ч или синтетические эстрогены, например эстрадиол в дозе 1—2 мг каждые 24 ч. Начните с низкой дозы, постепенно увеличивая до исчезновения симптоматики.
Кремы применяют при наличии симптомов со стороны влагалища, например 0,1 % крем с эстриолом (Oestriol). Назначают per vaginum по одной аппликации 2 раза в неделю. Мазь абсорбируется, но при прерывистом приеме назначение прогестеронов может и не понадобиться.
Накожные пластыри в меньшей степени являются «медикаментозным» средством, однако они более дорогостоящие, и женщинам, не имеющим в анамнезе гистерэктомии, в дополнение к накожным пластырям следует принимать таблетки прогестерона. Эстрадиол о вые пластыри содержат 25—100 мкг на 24 ч и рассчитаны на 3—4 дня. Побочные эффекты: дерматит.
Имплантация эстрадиола требует хирургического вмешательства. 25 мг препарата хватает примерно на 36 иед, 100 мг — на 52 нед. Стоимость «лечения» женщин, находящихся в менопаузе, будет огромной.
Прерывание беременности (ПБ)
Во всем мире прерывается 1/3 беременностей. Хорошие контрацептивы уменьшают потребность в данном вмешательстве, но не ликвидируют его полностью. Около 150 ООО подобных процедур производится ежегодно в Великобритании (им эта страница и посвящена).
Законодательство. Закон об абортах от 1967 г. (дополненный Законодательным актом об оплодотворении и эмбриологии человека от 1990 г.) разрешает прерывание беременности до 24 нед в случае, если это
1) уменьшает риск, существующий для жизни женщины;
2) снижает риск, существующий для физического и психического здоровья женщины;
3) снижает риск, существующий для физического и психического здоровья живых детей этой женщины.
Статья 1 подводит техническую базу для прерывания любой ранней беременности, поскольку оно безопаснее, чем роды, однако 90 % ПБ объясняются статьей 2 («социальная» статья). Два врача должны подписать форму HSA/1. Для беременных моложе 16 лет требуется согласие родителей (и самой пациентки).
Не существует ограничений в сроках прерываемой беременности, если
• есть угроза для жизни матери;
• риск нанесения серьезного вреда физическому/психическому здоровью матери (с учетом объективных обстоятельств, которые может предвидеть в будущем мать);
• обоснованный риск того, что, если ребенок родится, он будет страдать таким тяжелым физическим или психическим заболеванием, что это обусловит тяжелую инвалидность.
После 20 нед, обычно после амниоцентеза, либо когда очень молодая мать или женщина в период менопаузы не распознала беременность ранее, ПБ производится менее чем в 1 % случаев. ПБ в сроки после 24 нед может быть произведено лишь в условиях больниц National Health Service.
Решение о прерывании беременности. ► Женщине придется жить с мыслями о содеянном всю оставшуюся жизнь. Совет может помочь ей выбрать решение, о котором она будет сожалеть меньше всего.
• Действительно ли она беременна? Произведите влагалищное исследование для уточнения сроков беременности.
• Действительно ли она хочет прервать беременность? Почему? Обдумывала ли она иные варианты — обсудите их возможность. Что думает об этом ее партнер? В идеале следует дать ей время все обдумать и принять решение во время следующей консультации. Если она выберет прерывание:
• обсудите прием контрацептивов (она может начать их принимать на следующий же день, если пожелает);
• установите последовательность дальнейших действий. Если пациентка резус-отрицательная, ей потребуется ввести анти-О-им-муноглобулин (с. 318). В момент прерывания беременности она может пережить настоящий стресс.
Способы. Наиболее распространенным способом прерывания беременности в I триместре является расширение шейки матки с последующим кюретажем или вакуум-аспирацией содержимого матки. Смертность низкая (1:100 000), риск инфекционных осложнений
мал.
Во время II триместра индуцируют роды путем интравагинального введения простагландииов в виде геля либо пессариев, например гемепроста (Gemeprost) в дозе 1 мг в течение 3 ч с постепенным повышением дозы до 5 мг в течение 24 ч. Могут потребоваться ок-ситоцин для стимуляции сокращений матки и хирургическое удаление остатков плаценты. Процедура может оказаться длительной, болезненной и психологически травмирующей. Альтернативным методом является опорожнение матки при помощи хирургического метода с использованием щипцов. Метод является очень неприятным для выполнения, а при осуществлении требуемого расширения шейки матки, даже после предварительного применения проста-гландинов, можно повредить ее. После 14 нед смертность и заболеваемость возрастают по мере увеличения сроков беременности. Медицинское ПБ (более 9 нед беременности) представляет собой 4-эгапную процедуру, производимую в специальных клиниках.
• Обсуждение и проведение ультразвукового исследования. • Под наблюдением персонала назначают мифепристон (Mifepriston) в дозе 600 мг внутрь (RU486, антипрогестерон), дисимплантирующий плодное яйцо. • Аборт завершается введением пессария с 1 мг гомепро-ста через 36—48 ч после предыдущей манипуляции. Ранее этой стадии производят только 3 % абортов.