Итак, совместные усилия медицинской и инженерной мысли привели к тому, что шов кровеносных сосудов, несмотря на ряд имеющихся трудностей, перестал быть проблемой. А если принять во внимание, что современная химия разработала клей, при помощи которого можно соединять не только сосуды, но и другие ткани, то становится ясно, что в этой области хирургии открываются еще более широкие возможности.
ОПЕРАЦИИ ПОД МИКРОСКОПОМ
Прогресс науки и техники способствовал возникновению такого направления современной хирургии, обладающего своими специфическими особенностями, как микрохирургия. Для ее развития потребовалось создание новых оптических приборов, высокоточных манипуляторов, специальных инструментов, атравматических игл и особого шовного материала.
Впервые предложил использовать операционный микроскоп в хирургии среднего уха немецкий врач-отоларинголог С. Пилен в 1921 году. В 1922 году в содружестве с фирмой «Цейс» другой врач, Г. Холмгрен, разработал бинокулярный микроскоп. Дальнейшая работа в этом направлении привела к созданию стереомикроскопа с приставками для фоторегистрации, цветной телевизионной камерой, тубусами (оптическими трубками) для помощников хирурга и операционной сестры. Появилась возможность обучения врачей микрохирургической технике. И тем не менее операциям под микроскопом учились долгие годы, испытывая различные инструменты и сверхтонкий шовный материал.
В настоящее время микрохирургия применяется в самых различных разделах клинической и экспериментальной хирургии. Прежде всего, она используется в офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, а также при операциях на сосудах малого диаметра - реплантации пальцев, кисти, конечности, в хирургии коронарных артерий, вен и лимфатических сосудов. Широкое распространение получает она и при пересадке эндокринных желез, операциях на нервах, желчных путях и во многих других разделах хирургии. Кроме того, она применяется при пересадке органов и тканей в эксперименте на мелких лабораторных животных.
Операционные микроскопы, увеличивающие изображение операционного поля в 40-50 раз, позволяют с высокой точностью работать микроманипуляторами, повторяющими движение руки. Управление рабочими функциями микроскопа осуществляется ножной педалью, а в некоторых моделях так называемыми загубниками, причем передвижение микроскопа осуществляется ртом.
Первые микрохирургические инструменты были созданы для хирургии глаза. Микрохирургическая техника расширила показания к оперативному лечению многих форм патологии и облегчила выполнение таких тонких вмешательств, как иссечение злокачественной меланомы радужной оболочки и цилиарного тела. Микроскоп используют также для удаления инородных тел из передней камеры глаза. При операциях на веках он помогает получить более точное соприкосновение тканей.
Применение микроскопической техники в офтальмологии позволило не только создать новые типы операций, но и значительно улучшить технику ранее существовавших. Например, сделанный под микроскопом шов хрусталика после удаления катаракты настолько герметичен, что уже в день операции больной может вставать с постели. Это намного уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде.
В программном докладе на V Всесоюзном съезде офтальмологов в Ташкенте в декабре 1979 года академик АМН СССР офтальмолог М. Краснов говорил, что благодаря микрохирургии почти все традиционные операции на глазу как бы пережили свое второе рождение, стали гораздо более щадящими, безопасными и эффективными. Открылись новые возможности воздействий на микроструктуру глаза, пораженного заболеванием. Появился принципиально новый подход к лечению катаракты - факоэмульсификация, то есть раздробление помутневшего хрусталика внутри глаза и отсасывание образовавшейся при этом эмульсии. Совершенно преобразовалось и оперативное лечение глаукомы, разработаны и внедрены в практику новые операции. Исследования советских офтальмологов получили международное признание.
Намного улучшилась техника пересадки радужной оболочки, хотя на пути ее дальнейшего развития стоит барьер тканевой несовместимости, в связи с чем особое значение приобретает создание метода имплантации искусственной роговицы. Достаточно хорошо разработана и может быть внедрена в практику пластика радужной оболочки. В сущности, благодаря микрохирургии рождается новая область оперативной офтальмологии. Большая роль в ее развитии принадлежит члену-корреспонденту АМН СССР С. Федорову.
Разработка специальных инструментов для микрохирургии у нас в стране началась с 1960 года. Для их изготовления применяются высококачественные сплавы, некоторые детали имеют алмазные покрытия, анодированы и окрашены в черный цвет во избежание бликов. Узкие и тонкие части инструментов не закрывают операционного поля. Ручки инструментов различны по длине и форме в зависимости от их назначения.
Для удобства использования и стерилизации микрохирургические инструменты находятся в специальных упаковках. Разработана система увлажнений операционного поля и отсоса жидкости при многочасовых операциях. На каждый миллиметр рапы глаза накладывается один шов. Сосуды малого диаметра (от 1,3 до 1,7 мм) сшиваются с помощью сосудосшивающего аппарата танталовыми скрепками. Применяется и ручной шов. В этих случаях особые требования предъявляются к шовному материалу. Нить должна быть инертной, прочной, гладкой, эластичной и не разволокняющейся. Лучшим шовным материалом в настоящее время считается нейлон. Используются атравматические иглы, в которые заделана соответствующая нить. Игла настолько мала, что ее трудно увидеть невооруженным глазом. Чтобы не потерять, ее на пластинке липкого пластыря помещают в стеклянную трубочку.
При операциях на глазу применяются иглы в четыре миллиметра длиной и нить толщиной в человеческий волос. Нити для швов изготавливаются из биологически активного вещества, способного рассасываться и обладающего антибактериальными свойствами. Созданием таких материалов занимаются ученые кафедры технологии химических волокон Ленинградского института текстильной и легкой промышленности имени С. М. Кирова под руководством профессора Л. Вольфа.
Главной особенностью микрохирургии, обеспечивающей ей постоянное развитие и совершенствование, является эксперимент на мелких животных, в котором проверяются все основные этапы операций; отрабатывается методика шва, конструкция инструментов, шовный материал, изучаются особенности заживления раны, ближайшие и отдаленные результаты наложения шва. В опытах совершенствуются различные модели операций. Особое значение имеют они при пересадке различных органов и тканей.
Хирург-экспериментатор И. Кирпатовский в числе первых осуществил тончайшие операции в области андрологии и заложил основу для последующих операций на лимфатической системе и железах внутренней секреции. Им было выпущено и первое пособие по микрохирургической технике «Основы микрохирургической техники» (1978 г.).
Техника вязания узлов под микроскопом, координация движений в оптическом поле, приобретение навыков оперирования только пальцами, без участия кисти и предплечья, умение использовать оптические средства разной степени увеличения и ряд других новых для обычной хирургической техники задач требуют специальной тренировки под руководством опытных педагогов - преподавателей кафедр оперативной хирургии. В частности, на одноименной кафедре Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы в последнее время прошли подготовку по микрососудистой хирургии специалисты в области пластической хирургии, хирургической офтальмологии, стоматологии, гастроэнтерологии, трансплантологии. Отработка приемов микрохирургической техники введена в практические занятия студентов.
Возможности микрохирургии расширяются в связи с созданием новых инструментов и специализированных наборов для сосудистой хирургии, трасплантологии, нейрохирургии, пластических операций. Например, нами разработан и внедрен в клиническую практику набор микрохирургических инструментов для пересадки эндокринных органов. Широкие возможности открываются в изучении микрохирургических реконструктивных операций, для чего необходима углубленная разработка микрошвов артерий и вен диаметром менее миллиметра, коллекторных лимфатических сосудов, протезирования мелких периферических нервов, выводных протоков. На этой основе сегодня разрабатываются хирургические методы лечения ишемической болезни сердца, атеросклеротических окклюзионных поражений магистральных сосудов конечностей, нарушений венозного и лимфатического оттока. Изучается также возможность создания обходных шунтов между синусами твердой мозговой оболочки, венозного оттока от пересаженного гипофиза и т. д.