Для правильного измерения артериального давления необходимы определенные условия. В комнате должно быть достаточно тепло. Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течение 10–15 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 2–3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5—10 мм рт. ст. ниже, чем в положении сидя. При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на 35–40 мм рт. ст., а диастолическое на 15–20 мм рт. ст. выше, чем па плечевой.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Местный осмотр. Исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия вдыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две основные патологические формы грудной клетки: паралитическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка — это крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки заполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращают внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Исследующий должен приложить руки к задней нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16–20 в мин), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи; выдох — при сужении мелких бронхов).

Пальпация. При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о переднезаднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий. Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры. Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе. Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания.

Голосовое дрожание. Это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «р» (например: «тридцать-три», «раз, два, три»).

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо тое может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха (например, опухолью) с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для диагноза заболеваний молочной железы уже из опроса можно получить важные данные. Всякое указание на боли, нащупанный узел или выделения из соска необходимо принимать к сведению, так как они могут быть проявлением злокачественной опухоли.

Сравнительный осмотр проводят у больной в положении сидя или стоя вначале с опущенными, а затем с поднятыми руками. Оценивают выбухание сосков с обеих сторон.

Так как форма обеих молочных желез никогда не бывает одинаковой, то оценить можно только те изменения, которые наступили недавно. При плоском или втянутом соске упоминание о затруднении в кормлении ребенка свидетельствует о том, что указанная аномалия уже существовала раньше. В заключение проводят местный осмотр измененной молочной железы. Плоские или втянутые соски с обеих сторон обычно существуют с детства. Одностороннее втягивание соска, образовавшееся позднее, возбуждает подозрение на злокачественную опухоль.

Пальпацию делают вначале в положении больной сидя или стоя, при этом ощупывают обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками. Затем пальпируют одной рукой в положении больной лежа. Это позволяет легче нашупывать новообразование над твердой грудной стенкой и определить его подвижность, чем в положении стоя. Поверхность и связь новообразования с окружающими тканями лучше всего удается определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и ее фасции проверяют при сокращенной мышце, для чего руку больной отводят до 60 градусов, тогда мышца натягивается и сокращается.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Техника общего обследования. Обследование живота является трудным и требует опыта и большой чувствительности в кончиках пальцев. В отличие от других частей тела, особенно конечностей, функциональные расстройства в этой области не удается распознать не только прямо, но и с помощью дополнительных методов — они диагностируются приблизительно или не диагностируются вообще.

Следует постоянно помнить, что заболевания живота могут иметь не только органическое, но и функциональное происхождение. Их удается проследить на протяжении многих лет. Но больные с функциональными расстройствами могут иметь и органическое заболевание. При физикальном обследовании можно установить степень тяжести заболевания и в большинстве случаев оценить необходимость срочного лечения. Однако для такой оценки требуется определенный опыт. Даже опытные врачи не избавлены от возможных ошибок.

Для постановки диагноза абдоминального заболевания большое значение имеет анамнез. Так как дополнительные методы исследования имеют относительную диагностическую ценность, к окончательному решению можно прийти, учитывая данные анамнеза и результаты физикального обследования.

Анамнез рекомендуется собирать в определенной последовательности, расспрашивая больных и получая ответы в следующем порядке: «Что? Где? Когда? Почему?»

Что? Этим вопросом выясняется характер боли, что позволяет сделать заключение о ее происхождении. Жжение исходит из слизистой оболочки, которая воспалена или имеет дефект. Оно обусловлено реакцией окружающих тканей. Поражение только слизистой не вызывает боли. Ощущение давления в виде переполнения или вздутия, которое может доходить до тупой боли, вызвано, как правило, растяжением глубоких слоев стенки органов.