Схватки, которые могут усиливаться до колики и, в крайнем случае, походить на родовые (непроходимость тонкой кишки), являются проявлением сокращения гладкой мускулатуры полого органа, стремящейся преодолеть препятствие.

Сверлящая боль, напротив, указывает на воспалительное заболевание в наружных слоях стенки органа и серозной оболочке или на их прорастание раковой опухолью с переходом на париетальную брюшину.

Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта или повышения давления в полом органе. Она прекращается после рвоты, если причина находилась в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, и не проходит, если была обусловлена повышенным давлением в желчных путях или высоким внутричерепным давлением.

Когда? Некоторые абдоминальные заболевания имеют отчетливую временную зависимость. Эта временная схема может оказаться ведущей в диагностике, причем различают:

• Периодическую боль. Периодичность может растягиваться на целый год(сезонная боль) или занимать сутки (часовой график). При дневном ритме в большинстве случаев удается установить зависимость от приема пищи (например, язва двенадцатиперстной кишки — уменьшение боли после приема пищи; абдоминальная ангина — усиление боли после приема пищи).

• Эпизодическую боль. Симптомы возникают в виде приступов, не упорядоченных во времени. Настоящая периодичность отсутствует. Приступ бывает короткий, но болезнь продолжительная (например, холецистохолангиопатия).

• Постоянную боль. Она бывает непрерывной, волнообразной или нарастающей по интенсивности и не прекращающейся ни на один день (например, инфильтративный рак).

• Беспорядочную боль. Продолжительность и характер боли меняются, часто она связана с эмоциональным напряжением (например, возбудимая ободочная кишка).

Почему? По возможности, пытаются выяснить разрешающий фактор. При связи боли с эмоциональным напряжением или с приемом определенной пищи это не представляет труда. Боль может зависеть также от определенного положения тела (например, согнутое или горизонтальное положение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Сразу после такого опроса, в большинстве случаев достаточного для выяснения настоящего заболевания, следует целенаправленно расспросить больного о перенесенных абдоминальных заболеваниях и особенно об операциях.

После уточнения характера приступов, болей и перенесенных операций переходят к выявлению функциональных расстройств. Так, задержка газов и/или дефекации — как симптом кишечной непроходимости; неустойчивый характер дефекации (беспорядочное чередование поносов и запоров) — как симптом стенозирующего процесса; болезненные позывы к дефекации, так называемые тенезмы, или непроизвольное выделение кала при попытке выпустить газы — как симптом рака прямой кишки. Примесь крови к калу или дегтеобразный стул (мелена) — как проявление желудочно-кишечного кровотечения. Многократная дефекация в течение дня одинаковыми порциями — как симптом нервного, двигательного или воспалительного расстройства, а также нарушения всасывания и переваривания (например, при хроническом панкреатите). Недержание кала — как проявление заболеваний заднего прохода.

Следующий вопрос относится к рвоте. Рефлекторная рвота при болевом приступе и ранних стадиях воспаления или непроходимости не имеет большой диагностической ценности, однако при полной непроходимости она позволяет судить о высоте стеноза.

Если у больного рвота непереваренной пищей, то стеноз располагается выше кардии, а если рвотные массы смешаны с желудочным соком, то затруднено прохождение через привратник.

Примесь желчи исключает полную закупорку желчных путей, и непроходимость кишечника расположена ниже фатерова соска.

Рвота с каловым запахом указывает на задержку выше стеноза и наступает в конечной стадии кишечной непроходимости.

Промежуток времени от начала приступа до появления рвоты позволяет сделать определенное заключение о локализации непроходимости. При высокой непроходимости (переход двенадцатиперстной кишки в тощую) рвота появляется рано, а при толстокишечной — часто лишь на 2—3-й неделе.

Преходящая желтая окраска кожи, темная моча и обесцвеченный стул указывают на желтуху. Стаз в отводящих желчных путях, обусловленный прежде всего мелкими камнями, приводит к умеренной, преходящей желтухе и кожному зуду.

Общий осмотр. Вначале исследуют общий вид больного. Боль часто бывает заметна по выражению лица, даже когда человек не жалуется на нее. Бледное лицо с впалыми щеками и провалившимися глазами, с заострившимся носом вызывает подозрение на заболевание живота, часто с воспалением брюшины. Его обозначают специальным термином «маска Гиппократа».

При осмотре глаз удается выявить желтуху или анемию. Состояние водного баланса можно оценить на основании наполнения периферических вен. Сухие кожа и язык часто наблюдаются при абдоминальных заболеваниях и являются прогностически плохим признаком нарушения водно-солевого обмена, особенно у пожилых людей.

При местном осмотре живота определяют вначале его внешний вид. В норме в положении больного лежа живот расположен ниже уровня груди. Напряжение брюшной стенки может быть мышечного или перитонеального (перитонит) происхождения. Если брюшная стенка расположена выше грудной, то имеется ожирение или асцит. Если это изменение развилось в процессе настоящего заболевания, то оно может быть обусловлено сильно раздутым кишечником при метеоризме, непроходимости или ростом опухоли. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику кишечника, опухоль или абсцесс. Если такое изменение отмечается только на одной стороне живота, то важен сравнительный осмотр.

Симптом расширенных вен. Расширенные и застойные вены вокруг пупка называют головой медузы. Они служат проявлением окольного кровообращения при портальной гипертензии. Расширенные вены по бокам нижнего отдела живота обеспечивают отток крови из нижних конечностей. Этот симптом наблюдается при тромбозе глубоких вен таза.

После установления контакта с больным при опросе и осмотре приступают к пальпации. Доброжелательное отношение с больным необходимо при пальпации живота, так как человек не расслабит брюшную стенку или проявит защитную реакцию по отношению к обследующему, если будет застигнут врасплох. Это больше относится к детям, чем ко взрослым. Теплые руки служат обязательным условием для пальпации. Холодные руки вызывают рефлекторное защитное напряжение брюшной стенки. При пальпации больной должен лежать горизонтально со слегка приподнятой головой, вытянутыми ногами и прижатыми к бокам руками. Глубокое дыхание способствует снятию произвольного сокращения брюшной стенки. По правилам обследование нужно начинать оттуда, где, по сообщению больного, имеются наименьшие изменения, т. е. патологического процесса вероятнее всего нет (например, при подозрении на аппендицит — с левой стороны, при перитоните в нижнем отделе живота — с верхнего отдела и т. д.). Такая методика основана на том, что после причинения боли произвольное расслабление брюшной стенки даже в здоровой области зачастую становится невозможным.

Сначала пальпируют брюшную стенку и брюшину, что называется поверхностной пальпацией. При этом нужно вначале прощупать изменения кожи и подкожной клетчатки, а затем мышцы и апоневроз. В большинстве случаев контуры прямых мышц живота отчетливо определяются. Если эти мышцы хорошо развиты, то они затрудняют пальпацию живота; вообще, у мускулистых больных трудно или даже невозможно прощупать внутрибрюшные изменения. Если контуры прямых мышц не определяются при обычной пальпации, то для того, чтобы сделать их отчетливее, просят больного активно поднять верхнюю половину тела. При пальпации апоневроза следует обращать внимание на отверстия в нем (эпигастральная грыжа, грыжа спигелиевой линии). Нормальная брюшина непосредственно не прощупывается. Ее воспаление проявляется рефлекторным напряжением брюшной стенки и болью. Однако выпячивание брюшины при грыжах или опухолях удается нащупать. В области воспаленной брюшины возникает непроизвольное рефлекторное защитное напряжение. Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение удается определить путем сравнительной пальпации на здоровой стороне.