Алкогольная жировая дистрофия печени без признаков фиброза может восстанавливаться при отказе от приема алкоголя. Больные с неосложненной алкогольной жировой печенью работоспособны, физическая активность не ограничивается. Наличие жирового гепатоза снижает фукциональные резервы печени и ее устойчивость к токсическим воздействиям и инфекциям.

Алкогольный фиброз и склероз печени

Алкогольный фиброз может предшествовать циррозу печени, причем развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита.

Патогенез алкогольного фиброза связан с активирующим фиброгенез действием этанола. В формировании конечной стадии АБП – цирроза – принимают участие ацетальдегид, цитокины и стеллатные клетки, взаимодействующие друг с другом. В нормальных условиях такие клетки накапливают запасы витамина А. При активации цитокинами или ацетальдегидом они претерпевают ряд структурных изменений, теряют запасы витамина А и начинают продуцировать фиброзную ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосудов приводит к их констрикции и нарушению доставки кислорода к гепатоцитам. Систематическое употребление алкоголя снижает активность АЛДГ и повышает уровень его основного токсического метаболита – ацетальдегида.

Гистологическая картина перивенулярного фиброза характеризуется повышенным разрастанием фиброзной ткани вокруг центральных вен печеночной дольки. Часть фиброзных тяжей из центролобулярной зоны распространяется в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов и создает картину сетевидного фиброза. В силу этого перивенулярный фиброз часто сочетается с перицеллюлярным.

Клинические и функциональные проявления перивенулярного и перицеллюлярного фиброза сходны с проявлениями при жировом гепатозе: общая слабость, длительные абдоминальные боли, диспепсические явления. Лабораторные тесты обычно остаются неизмененными, иногда наблюдается повышенная активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ). Характерно повышение содержания пролина и оксипролина – аминокислот, участвующих в биосинтезе коллагена, и снижение фракционного печеночного кровотока.

Диагностика основывается на данных гистологического исследования пунктатов печени. Х.

Х. Мансуровым и Г. К. Мироджовым (1988 г.) предложено выделение двух фаз алкогольного фиброза перивенулярного и перицеллюрального фиброза и более поздней фазы – хронического центролобулярного склероза.

Хронический центролобулярный склероз характеризуется обширным разрастанием фиброзной ткани вокруг центральных вен и распространением фиброзной ткани к портальным полям.

Клинически он протекает с портальной гипертензией и представляет собой прецирротическое состояние.

При алкогольном фиброзе формирование цирроза происходит в результате прямого действия алкоголя без стадии алкогольного гепатита.

Прогноз

На стадии хронического центролобулярного склероза происходит формирование цирроза печени даже при полной абстененции.

Алкогольный цирроз печени

Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АБП). Примерно у 20 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, преимущественно у женщин, развивается цирроз печени.

В эксперименте было показано, что некоторые нарушения в диете, в частности употребление в пищу тугоплавких жиров и низкое содержание в ней углеводов, способствуют развитию поражения печени. Ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска развития алкогольного цирроза печени (Маевская М. В., 2001).

Механизмы этанолиндуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, однако установлено, что при алкогольной болезни формирование цирроза может происходить именно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важное звено фиброгенеза активация цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (TGFb), под воздействием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Другим стимулятором коллагенообразования служат продукты перекисного окисления липидов.

Достаточно часто стадия алкогольного гепатита может пройти незаметно как клинически, так и гистологически.

Классический цирроз печени – мелкоузловой. Цирроз в начальной стадии обычно микромодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Заболевание может протекать на фоне перицеллюлярного фиброза без явного некроза клеток и воспаления. При этом в печени практически невозможно определить нормальную зональную архитектуру, а в зоне 3 трудно обнаружить венулы. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное многими причинами: повышенным всасыванием в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием. Прогрессирование заболевания приводит к крупноузловому циррозу. На поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макромодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Как отмечалось выше, формирование цирроза у больных АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации.

Клиническая картина цирроза чаще всего представлена симптомами неспецифической диспепсии: анорексией, утренней тошнотой и рвотой, могут иметь место диарея, боль в правом подреберье, потеря массы тела, иногда – лихорадка и желтуха.

Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях, сохраняется и усиливается. При объективном исследовании обращают внимание выраженная гепатомегалия при умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастия. Постановке правильного диагноза помогает определяемое мультиорганное поражение, свойственное хронической интоксикации этанолом.

При объективном исследовании у пациента выявляются насыщенные сосудистые звездочки (характерной особенностью алкогольного цирроза печени является наличие множества сосудистых зведочек большого размера, располагающихся полями), увеличенная, болезненная печень с неровным краем, подкожные коллатерали в области пупка, отеки, асцит, иногда удается пальпировать увеличенную селезенку. Асцит появляется в среднем раньше, чем при вирусном циррозе. Часто наблюдаются и признаки осложнений цирроза печени: энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кишечника, сопутствующие инфекции. Энцефалопатия может носить смешанный характер.

Для алкогольного цирроза печени характерно развитие выраженной портальной гипертензии, которая проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и верхней трети желудка и может осложниться тяжелым кровотечением.

Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. Кроме того, у больных с алкогольной болезнью нередко обнаруживают инфекцию, вызванную вирусами гепатита В и С; в этом случае прогноз ухудшается. Конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени является гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается у 8—10 % больных циррозом печени.

Лабораторное исследование выявляет макроцитоз, уменьшение протромбинового индекса, гипоальбуминемию и повышение уровня гамма-глобулинов. Ультразвуковое исследование определяет ранние признаки асцита и неравномерность печеночной ткани; фиброгастроэзофагоскопия – наличие варикозно расширенных вен или нарушения слизистой. При тяжелой алкогольной зависимости в печени формируется бедный углеводами трансферрин, который также является маркером алкогольного повреждения и может определяться иммунологическим или электрофоретическим методами. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя для мужчин составляет 81 %, у женщин он менее информативен (Маевская М. В., 2001 г.).