По данным Л.В. Бурдиной [4], при длительном приёме препаратов железа, начиная со II триместра беременности (ви-фер, ферроплекс и др.), только в 50 % случаев показатели гемоглобина и эритроцитов улучшались; у остальных женщин они оставались на прежнем уровне или снижались к родам, как и при физиологически протекающей беременности. Акушеры-гинекологи бесплатно выделяли беременным большое количество различных железосодержащих препаратов, невзирая на достаточно высокие показатели феррокинетики. Всем беременным рекомендуется со II триместра при снижении гемоглобина на 15 г/л от исходного, практически при уровне 110–115 г/л [33], приём железа с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Это, на наш взгляд, одна из причин увеличения частоты акушерской патологии и ухудшения здоровья матерей и новорождённых. Во многих фармацевтических справочниках (М.Д. Мошковский, VIDAL и др.) указывается, что применение препаратов железа противопоказано при заболеваниях почек (особенно в острой стадии!), что игнорируется практическими врачами.

Основными условиями для возникновения пиелонефрита считают наличие инфекционного агента и нарушение кровообращения в почке, обусловленного расстройством уродинамики, сдавлением мочеточников, возрастанием уровня прогестерона [33]. Спектр возбудителей пиелонефрита представлен, в основном, кишечной палочкой (30–80 %), стафилококком (20 %), протеем (10 %), клебсиеллой (3 %). Также наблюдается ассоциация микрофлоры. По данным Л.В. Бурдиной [4], обострение хронического и гестационного пиелонефрита достоверно чаще выявляется у женщин с высоким уровнем сывороточного железа (p<0,05). Назначение препаратов железа оказалось одним из факторов, провоцирующих обострение пиелонефрита у 36, 6 % беременных женщин, который возникал через 1–4 нед от начала приёма ферропрепаратов. У женщин с анемией, в том числе и железодефицитной лёгкой степени, частота осложнённого течения беременности: угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, преждевременных родов, не превышала показатели у женщин, не имеющих анемии. В условиях эксперимента in vitro добавление в питательную среду различных концентраций железа статистически достоверно (в 5-10 раз) стимулировало рост условнопатогенной грамотрицательной микрофлоры (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis). Сама E. сoli у 45,5 % беременных являлась возбудителем пиелонефрита.

Представленные данные приобретают особый вес с учётом знания того, что выход бактерий из кишечника в кровь (бактериемия) развивается закономерно в результате действия различных стресс-факторов [20]. В нашей практической работе совершенно неожиданным оказался факт, которому врачи не уделяют должного внимания: пациенты, не получавшие железа, значительно реже имеют патологическую прибавку массы тела. Отмечаются случаи, когда приём нескольких таблеток железа в последние 1–2 месяца беременности уже через 3–7 дней приводит к появлению отёков с последующей госпитализацией. Когда участковые врачи назначают железо при высоких показателях гемоглобина (115 г/л и выше), тогда патологическая прибавка массы и отёки могут возникать уже в первой половине беременности [26].

Избыток железа может приводить и к усилению окислительного фосфорилирования в тканях, что сопровождается увеличением запаса энергии в виде АТФ (и, как следствия, прибавкой массы тела) в отличие от бескислородного распада белков, жиров и углеводов. Приём препаратов железа приводит к повышению диеновых конъюгат и малонового диальдегида (МДА), т. е. стимуляции процессов перекисного окисления липидов [22], что, как известно, является типичным при гестозах. В процессе корреляционного анализа не установлено достоверной положительной связи между уровнем гемоглобина и содержанием сывороточного железа, а также зависимости уровня сывороточного железа от продолжительности приёма препаратов железа. Вместе с тем выявлена прямая корреляция между уровнем перекисного окисления липидов и сывороточным железом у беременных с гестозом в III триместре. У всех женщин с высокими показателями железа развивался гестоз — отёки, артериальная гипертензия. Была также выявлена зависимость между высокой концентрацией гемоглобина и тяжестью гестоза по χ2 (p<0,01), на основании чего определена высоко достоверная точка гемоглобина в III триместре, равная 119 г/л, выше которой учащается вероятность возникновения гестоза [16].

По мнению В.А. Белошевского [3], железодефицит как пограничное состояние несёт позитивную нагрузку: препятствует излишней «гемоглобинизации» беременных и поддерживает гемодилюцию, которая является эффективным механизмом, препятствующим развитию тяжёлого ДВС-синдрома в родах, при оперативных вмешательствах и различных формах акушерской патологии. Стремление доводить уровень гемоглобина у беременных до максимально возможного является опасной практикой, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной (хронический пиелонефрит) и тем более, акушерской патологии.

Анализ течения беременности и воспалительных инфекционных процессов в разных выборках беременных женщин (с железодефицитной анемией, гемодилюционной анемией и при отсутствии анемии) показал, что фетоплацентарная недостаточность, по данным УЗИ и допплерометрии, значительно реже наблюдалась при сниженных гематологических показателях и низком уровне железа сыворотки крови [4], а хроническая гипоксия плода (КТГ) — чаще при высоких [22]. При одинаковой частоте хронических заболеваний почек в соответствующих группах как у женщин на фоне приёма препаратов железа, так и с высоким уровнем гемоглобина и сывороточного железа, острый гестационный пиелонефрит и обострение хронического наблюдались в 2 раза чаще, чем у беременных, не принимавших железо [4].

Представленные сведения могут получить значительный вес и в свете современных данных о системе оксида азота и его влиянии на гестационный процесс [29]. Известно, что оксид азота (NO) регулирует кислородтранспортную функцию эритроцитов. Связывание высокореакционноспособного радикала NO с гемом или железосерными кластерами приводит чаще всего к ингибированию железосодержащих белков [15]. Экзогенный и эндогенный NO обладает высоким сродством к гему цитохрома Р 450, и при связывании с ним его ферментативная активность ингибируется. Оксид азота повышает синтез простагландинов в миометрии (в опытах на крысах) [36] и может индуцировать преждевременную родовую деятельность. В настоящее время стало понятно, что NO-синтаза — самый регулируемый в живых организмах фермент и единственный из известных ферментов, имеющий 5 кофакторов. Поэтому система синтеза NO реагирует на многие изменения в организме [29]. Гемоглобин также является регулятором содержания NO в крови [43].

Показано, что растворимая форма гуанилатциклазы, содержащая 4 гема, которые служат рецепторами для NO, является одной из важнейших мишеней NO, благодаря чему оксид азота оказывает сосудорасширяющее и в целом миорелаксирующее действие [10]. Становятся понятными данные о том, что NO ускоряет созревание шейки матки у беременных женщин [46]. В свете этих исследований традиционно-массовые воззрения акушеров-гинекологов и их усилия по увеличению вклада железосодержащих препаратов в диете беременных представляются не только односторонними, но и давно перешагнувшими черту безобидных.

Некоторыми российскими авторами [25] было показано снижение NO при гестозе. Результаты экспериментальных исследований доказывают причастность дефицита NO к формированию гипертензии беременных [29], найдена прямая зависимость массы новорождённых от величины NO в околоплодной жидкости [35]. В этой связи следует представить работу (отсутствующую в российских библиотеках), в которой отмечается, что высокий гемоглобин при беременности — это сигнал опасности появления синдрома задержки внутриутробного развития плода [48].

Вместе с тем в истории исследований роли железа при беременности стало привычным признавать следствие за причину. В коллективной работе, проделанной в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), было показано, что повышение уровня сывороточного железа при коррекции анемии железосодержащими препаратами отмечается только у беременных с гестозом в отличие от женщин, не имевших признаков гестоза [11]. С выводами этого исследования вполне соотносится и суждение Ганса Селье об усилиях коллег по цеху: «Никто не верит в гипотезу, кроме того, кто её выдвинул, но все верят в эксперимент, за исключением того, кто его проводил» [24].