Эффект волнообразности течения реабилитационного процесса.

При реабилитации у больных на первых этапах (1-4-я недели) улучшение общего самочувствия может сменяться ухудшением. Снова появляются боли, напоминающие те, которые были сразу после травмы. Иногда ухудшаются сон, аппетит. По утрам наблюдается некоторое усиление скованности. От рецидива заболевания состояние больных и совокупность жалоб отличаются следующими признаками:

а) возникающее утром чувство скованности исчезает к вечеру;

б) утром болевой синдром сильнее, чем вечером;

в) эмоциональный тонус этих больных повышен;

г) амплитуда движений не уменьшается, хотя они и вызывают некоторую болезненность;

д) все эти явления проходят быстро, в течение 3–5 недель, уменьшаясь с каждым днем.

Врач, правильно анализируя процессы, происходящие в организме больного, заранее предупредит его об этих эффектах. Зная, что такие проявления возможны, больные обычно спокойно рассказывают о своих ощущениях. Динамику реабилитационного процесса можно сравнить с видеофильмом, просматриваемым в ускоренном режиме в обратном направлении. Больной переживает все свои ощущения, которые он испытывал во время болезни, но в обратной последовательности.

Понятие болезни включает в себя нарушение функций органов, определяемое собственными ощущениями больного. Исходя из этого, важным (но не основным) критерием реабилитации будет исчезновение дискомфорта, боли и других неприятных ощущений.

А. При проведении интенсивной реабилитации врач должен знать о том, что после уменьшения болевого синдрома на фоне продолжающегося лечения боль может возникнуть снова. Она не сопровождается нарушением функции и свидетельствует о восстановлении чувствительности в области не работавших ранее нервных окончаний в связочном аппарате и коже. В данном случае боль рассматривается, как «постманипуляционное обострение» и означает восстановление кровотока к рецепторам мышц, кожи, которые и сигнализируют об этом. Появление этих болей является лишь показанием для снижения интенсивности манипуляционных воздействий, которые нельзя прекращать ни в коем случае.

Б. При лечении у больных часто возникает симптом «сломанного ребра». Это чувство характеризуется непостоянной локальной болью в области Х-XI ребер при вдохе, движении, пальпации и свидетельствует об удачно проводимом лечении и развороте ребра, фиксировавшего сколиотическую деформацию. При этом не бывает крепитации — характерного признака переломов. Боль в ребре возникает на следующее утро после манипуляции и длится иногда от 3 дней до недели. После ее прекращения на контрлатеральной стороне возникает умеренная боль, которая длится также 3–7 дней.

В. Возникновение различных форм чувствительности от парестезии и жжения до нормальной в областях, где чувствительности раньше не было, свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса. Восстановление такого вида чувствительности, как «ощущения объемности», то есть появления чувства длины и ширины тела и конечностей у парализованных больных, связано с восстановлением проприоцепции и поверхностной чувствительности.

Г. В процессе реабилитации наблюдается появление болевой чувствительности в зонах, где локально отсутствовала чувствительность, но, ввиду их малой площади больной не обращал на них внимания. Болезненность усиливается при пальпации этих зон и исчезает при продолжении лечения. Это свидетельствует о восстановлении нормальной чувствительности в пораженных участках.

Д. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций, является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении ритма сна. Больной начинает «отсыпаться за все время болезни», отмечая, что видит сны.

Здесь коротко отмечены эффекты, возникающие при интенсивной реабилитации спинальных больных.

1. Чувствительность мышц. При восстановлении тонуса мускулатуры появляется чувство собственных мышц, болит каждая мышца, это состояние длится 3–7 дней. Феномен напоминает боли в мышцах у спортсменов после тренировки.

2. Одновременно появляется чувство озноба, повышение температуры тела, связанное с нарастанием интенсивного мышечного обмена и поступлением в кровь продуктов метаболизма из парализованных мышц.

3. Восстановление «тепловой чувствительности» (термин взят в кавычки, так как общепринятый термин не соответствует реальным ощущениям больного). Больные отмечают, что у них становятся теплыми руки и ноги, которые до этого были холодными. При этом реакция температурных рецепторов и анализ в коре мозга могут не соответствовать реальным температурным раздражителям. Например, горячий предмет, приложенный к участку кожи, может восприниматься как холодный и наоборот. При продолжении реабилитации температурные ощущения становятся все более адекватными.

4. Восстановление чувствительности тазовых органов:

а) усиление перистальтики кишечника приводит к восстановлению чувства «наполнения живота» и появлению позывов на дефекацию; вначале позывы не соответствуют реальному акту, но затем этот процесс нормализуется (хотя могут не доходить до прежних ощущений у больных с анатомическим перерывом спинного мозга);

б) чувствительность при мочеиспускании у мужчин возникает быстрее, чем у женщин, что связано с большим количеством рецепторов по ходу мочеиспускательного канала у мужчин, чем у женщин;

в) половая чувствительность у мужчин (эрекция по утрам и эрекция на сексуальные фантазии) свидетельствует о прогрессирующем восстановлении тазовых функций и функций половых органов у спинальных больных. Более подробной информацией автор не располагает, так как основные цели реабилитации парализованных больных были иными, но факт заслуживает внимания и может заинтересовать урологов и сексопатологов.

5. Парестезии — чувство «мурашек», гиперпатии, гиперестезии и даже появление фантомных болей в тех местах, где ранее не определялось никаких видов чувствительности у парализованных больных, свидетельствуют о положительной динамике восстановления чувствительности.

6. Обратное развитие клиники синдрома Броун-Секара. Автор неоднократно наблюдал у пациентов с травмой спинного мозга и полной поперечной блокадой проводимости интересный феномен, который пациенты описывали так: «Через 1–2 месяца после начала проведения процедур интенсивной реабилитации возникало ощущение, как будто я лежу разделенный тонким стеклом на две половинки (левую и правую) от головы до промежности». При этом сознание подсказывало, что такого не может быть. Ощущение сохранялось в течение 2–4 часов, а затем исчезало. На следующий день у таких больных резко стиралась симптоматика синдрома Броун-Секара, то есть «уравновешивались» чувствительность кожи и тонус мышц на контрлатеральных сторонах. Исчезновение синдрома Броун-Секара наблюдается не у всех больных. Автор связывает этот феномен с восстановлением коллатеральных путей проводимости при поперечной блокаде проводящих путей спинного мозга.

Указанные выше эффекты, по мнению автора, могут служить определенными критериями для практических врачей, применяющих интенсивную реабилитацию. Правильные понимание и трактовка явлений помогут избежать ошибок и осложнений.

В обычной клинической практике, не задумываясь о последствиях, врачи заявляют больному: «Вам нужно смириться, привыкнуть к тому, что это заболевание неуклонно прогрессирует… Функция органа, утраченная во время травмы, болезни, не восстанавливается» и т. д. Эти и другие высказывания подобного типа звучат как приговор. Недаром так злободневен вопрос о ятрогенных заболеваниях и последствиях врачебных высказываний.