3. Выполнить вагинальное и ректальное исследования и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 162-184.
Дополнительные источники информации
Неотложная хирургия органов брюшной полости: руководство / под ред. B. C. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
Кригер А. Г., Федоров А. В., Воскресенский Т. К., Дронов А. Ф.Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.
МОДУЛЬ 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
Необходимо знать
Общие вопросы.Анатомо-физиологические сведения о печени, желчных путях и поджелудочной железе. Частота и место патологии этих органов среди хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Желчно-каменная болезнь
Необходимо знать
Этиология и патогенез.Факторы камнеобразования — литогенность желчи, гипокинезия желчного пузыря, инфицирование (воспаление). Холестериновый и пигментный компоненты конкремента, кальцинация.
Диагностика.Классификация желчно-каменной болезни (ЖКБ). Клинические проявления (формы) ЖКБ: латентная, диспепсическая, болевая. Симптоматика желчной колики. Инструментальная диагностика холелитиаза, значения ультразвуковых, рентгеновских и эндоскопических методов. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями желчного пузыря (хронический бескаменный холецистит, лямблиоз и описторхоз, холестероз, рак) и поражением других органов (хронический гепатит, хронический панкреатит, язвенная болезнь, гастрит, мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой, опухоль правой половины ободочной кишки).
Лечебная тактика.Обоснование необходимости проведения холецистэктомии большинству больных. Технологии холецистэк-томии — открытая (прямая), видеолапароскопическая, открытая из мини-доступа. Альтернативные методы лечения ЖКБ (литотрипсия, лизирующая терапия желчными кислотами, контактное растворение конкрементов), их эффективность и возможности клинического использования.
Осложнения
Холедохолитиаз.Частота и причины возникновения. Клинические проявления. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Принципы лечения: холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, эндоскопические вмешательства, литотрипсия.
Гнойный холангит.Причины возникновения, осложнения и исходы. Клиническая симптоматика — триада Шарко и другие симптомы. Характер неотложных лечебных мероприятий, роль декомпрессии желчных путей, антимикробной терапии и детоксикации.
Рубцовые структурыбольшого дуоденального сосочка и желчевыводящих путей. Причины развития. Клиническиепроявления. Возможности хирургической коррекции, значение эндоскопических и рентгено-хирургических методов.
Внутренние и наружные желчные свищи.Причины возникновения. Способы выявления до операции и во время оперативного вмешательства. Возможности лечения.
Острый калькулезный холецистити механическая желтуха— см. ниже.
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез с учетом основных клинических симптомов желчно-каменной болезни.
2. Провести физикальное обследование больного желчно-каменной болезнью и ее осложнениями.
3. Поставить предварительный диагноз и на его основании составить рациональный план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
4. Оценить результаты инструментальных методов исследования (ультразвуковая сканограмма, холангиограммы, РПХГ).
5. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз и тактику лечения.
Источники информации
См. ниже.
Острый холецистит
Необходимо знать
Этиология и патогенез.Причины развития, значение обструкции пузырного протока, пути инфицирования. Морфологические изменения желчного пузыря, возможные последствия.
Диагностика.Классификация острого холецистита: клинико-анатомические формы и осложнения. Клиническая симптоматика в зависимости от формы воспалительного поражения желчного пузыря. Специфические симптомы заболевания: Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси—Георгиевского. Значение симптома Щеткина—Блюмберга. Инструментальные методы диагностики: ультразвуковые, эндоскопические. Клинические и УЗИ-признаки деструктивного холецистита. Дифференциальная диагностика острого холецистита с заболеваниями органов брюшной полости (печеночная и почечная колика, обострение язвенной болезни, прободная язва, острый аппендицит, острый панкреатит) и грудной клетки (опоясывающий лишай, право -сторонняя нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда).
Лечение.Принципы лечебной тактики, показания к экстренной и срочной операции. Методы консервативной терапии. Выбор способа оперативного лечения, методы прямой холецистэктомии (от шейки и от дна), возможности лапароскопического вмешательства, значение холецистостомии.
Профилактика.Значение плановой хирургической санации больных, страдающих желчно-каменной болезнью.
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез с учетом основных проявлений острого холецистита.
2. Провести физикальное обследование больного с подозрением на острый холецистит. Определить симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского.
3. Поставить предварительный диагноз и составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
4. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз с указанием формы острого холецистита и его возможных осложнений.
5. Обосновать тактику лечения конкретного больного острым холециститом.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 185–201; 410–429.
Дополнительные источники информации
Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко A. M., Прудков М. И.Желчнокаменная болезнь. — М.: Видар-М, 2000. — 144 с.
Гальперин Э. И., Ветшев П. С.Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар-М, 2006.
Шерлок Ш, Дули Дж.Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.
Острый панкреатит
Необходимо знать
Общие вопросы.Клиническая эпидемиология, частота встречаемости среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и в неотложной абдоминальной хирургии.
Этиология и патогенез.Основные причинные факторы. Ведущая роль ферментной агрессии в начале заболевания. Две фазы патогенеза острого панкреатита: ранняя (доинфекционная) и поздняя (септическая). Роль эндогенной транслокации кишечных бактерий и их токсинов в развитии септической фазы деструктивного панкреатита. Патоморфология поджелудочной железы при остром панкреатите.
Классификация(клинико-морфологическая): формы заболевания и распространенность поражения, местные осложнения в асептическую фазу и в фазу инфицированного панкреонекроза, внебрюшные осложнения.
Клиническая симптоматика.Плюривисцеральность клинических проявлений острого панкреатита. Триада Мондора. Синдром системной воспалительной реакции при остром панкреатите. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота. Симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона, Керте, Мондора, Грея—Тернера, Грюнвальда. Особенности течения некротического панкреатита в зависимости от клинико-патоморфологической формы и фазы заболевания.