Импульсивностьхарактеризуется симптомами действия по принципу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрасту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе ходить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.
В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий.
В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении.
Уровень умственных способностей колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекае-мость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и устойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотивацией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой.
При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении легко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кискер К. П. и др., 1999).
Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина —препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо недостаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой,Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.
В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментозной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач (Крайг Г., 2000.)
В. Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психопатологический (психиатрический) синдром, не связанный с органическим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий в ЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилетних детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривается как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 199 (9).
В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в работах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незаконченность развития мозга, проявляющуюся н виде психомоторного беспокойства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.
В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:
включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности;
тормозящих импульсивное поведение;
модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).
Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с пра-вополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разработал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обеспечивается работой двух функциональных систем: матрикса вниманияи вектора внимания.
Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информации, и связан с ретикулярной формацией.
Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.
Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к симптомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при поражении левого полушария могут быть компенсированы при сохранности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Поражения правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого полушария в общей регуляции внимания.
Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдаемыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга.
На связь ГРДВ с возможной дисфункцией лобной области и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследований, связанных с нейровизуализацией.
С помощью магнитно-резонансной томографии у детей с ГРДВ было обнаружено некоторое уменьшение размеров префронтальной области в правом полушарии.
Также было подтверждено нарушение связей между префронтальной областью и подкорковыми узлами (хвостатым ядром). Следует учитывать, что хвостатое ядро уязвимо с точки зрения гипоксии и ишемии в период новорожденности.
Анализ выполнения заданий на торможение и отсрочку двигательных реакций с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показал снижение активации в лобно-меди-альных отделах правого полушария. На основании этого был сделан вывод, что поведенческое торможение осуществляется с участием правой лобной области и ее связей с хвостатым ядром.
Нейропсихологическое исследование 50 детей ГРДВ и 30 нормально развивающихся детей 5-6 лет проводилось Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2005).
Исследование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфункциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволовых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.
В целом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы.
Первую группу составили дети (70 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей.
Ко в т о р о й были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов.
В третью группу вошли дети (10 %) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга.
Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфункцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство. На первом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.
По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации