Во втором случае — сделать выводы о возрастной динамике изменений, как в структуре психических функций, так и в функциональных возможностях различных участков мозга.
В третьем случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет выяснить вопрос о степени сформированности и специфике формирования тех или иных психических процессов.
При локальных поражениях мозга сравнение расстройств, возникающих при одной локализации мозгового поражения в разные возрастные периоды, дает возможность понять, вовлекается ли данный участок мозга в обеспечение психической функции в данный возрастной период, а если вовлекается, то в какой степени и в каком качестве.
В случае отсутствия локальных поражений сравнительный метод позволяет обнаружить тонкие отклонения в формировании психических функций и мозга ребенка, связанные, например, с минимальными дисфункциями.
С методологической точки зрения описанная выше картина нарушений психических функций в разные возрастные периоды и отличие этих нарушений от нарушений у взрослых людей связана со становлением нейрофизиологических и психических функциональных систем. Структура и функции этих систем различны у взрослого и ребенка. Динамика их развития у детей связана сначала с генерализованным, а затем все более дифференцированным, локальным вовлечением в работу различных участков мозга (нейрофизиологические системы).
Это, в свою очередь, отражается на содержании и продуктивности работы психических функциональных систем, динамика развития которых идет по пути все более усложняющегося синтеза отдельных психических свойств и качеств в целостные единицы. Происходит переход от развернутых форм осуществления психических функций к свернутым, от фиксации на частных характеристиках к использованию обобщенных свойств. Это, в свою очередь, предполагает разные типы организации функциональных систем, иной характер внутри- и межсистемных связей у взрослого и ребенка, у детей в разные периоды возрастного развития.
19.2.2. Клиническая диагностика
Следует выделить некоторые закономерности проявления нейропсихологическнх симптомов и синдромов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга, которые необходимо учитывать при нейропсихологической диагностике.
Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что они, по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого, характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка. Опухоль занимает большую территорию и может охватывать две или три смежные доли. В связи с этим оценку локализации приходится соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
Клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозга не вызывают серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.
Возникающие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например, при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее (например, при нейроинфекциях).
Локализация мозгового повреждения влияет на выраженность клинических проявлений у детей. При поражениях коры и левополу-шарных структур (у праворуких) она меньше, а при поражении субкортикальных и правополушарных структур значительно выше. В последних случаях симптоматика нарушений в значительной степени схожа с той, которая наблюдается у взрослых.
Различия в симптоматике, возникающие между детьми и взрослыми, меняются с возрастом и по-разному проявляются при поражениях левого и правого полушарий. В случае левого полушария с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится менее выраженной и нетипичной. В случае правого полушария - симптоматика проявляется тем грубее, чем младше ребенок.
Наличие резидуальных проявлений повреждения головного мЬзга (в первую очередь наиболее поздно созревающих, ассоциативных отделов) у детей может приводить к отставленному эффекту в проявлении расстройств психических функций. Они возникают в полной мере в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны мозга начинают активно включаться в работу (обычно в школьном возрасте).
Перечисленные закономерности выпадения и восстановления церебральных функций в детском возрасте вносят определенную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных (Вассерман Л. И. и др., 1997; Семенович А. В., 2003; Симерницкая Э. Г., 1985).
19.2.3. Нейропсихологическая диагностика индивидуальных
различий психического развития детей
Этот вид диагностики связан с выявлением индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, и направлен на получение данных, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку в процессе обучения.
В этом случае на первый план выступают такие методы обследования, которые ориентированы на выявление многофакторного состава синдромов (метасиндромов), характеризующих степень сформированное™ психических функций и степень зрелости их мозговой основы. Это позволяет оценить:
степень сформированности психических функций ребенка и провести анализ вклада различных отделов мозга в текущее состояние психических функций;
динамику формирования психических функций и провести анализ более активного или менее активного участия различных отделов мозга в обеспечении психических функций на конкретном этапе возрастного развития.
Знание роли разных мозговых структур в психических процессах дает возможность проводить анализ интегративной работы всего мозга в целом в разные возрастные периоды.
При диагностике индивидуальных особенностей психического развития ошибки, допускаемые ребенком при выполнении заданий, оцениваются как симптомы несформированности, указывающие на функциональную незрелость тех или иных отделов мозга. Сопоставление этих симптомов с аналогичными у взрослых, возникающими при поражении мозга, позволяют провести качественную оценку, то есть определить связь между несформированным звеном психической функции и соответствующим отделом мозга.
Количественная оценка проводится при сопоставлении результатов обследования с возрастной нормой, позволяет выяснить степень выраженности симптома по сравнению с нормой и сделать вывод о наличии или отсутствии отставания в формировании различных звеньев психических функций и созревании соответствующих зон мозга.
19.2.4. Методики нейропсихологического обследования
детей
В отечественной нейропсихологии разработан ряд методик нейропсихологического обследования детей. По своей методологической на
исследования памяти, которая рассматривается как интегративная функция, имеющая тесные межфункциональные связи с другими психическими функциями. Это позволяет при ее обследовании составить представление и о состоянии целого ряда других психических процессов.
К экспресс-методикам можно отнести методику «Лурия-90» (Симер-ницкая Э. Г., 1991), «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994).
Имеются также методики исследования уровня развития ребенка на ранних этапах онтогенеза с указанием возрастных нормативов (Скворцов И. А. и др., 2002).