Одной из проблем, которая возникает при этом виде диагностики, является то, что нет четкого критерия, характеризующего континуум представлений между патологическим и нормальным симптомами.

Тактика проведения обследования связана с обнаружением валид­ных и легко обнаруживаемых симптомов как индикаторов нарушен­ной функции и может строиться, в зависимости от этого, по-разному в каждом конкретном случае. Для выполнения такого вида нейро­психологической диагностики требуется наличие достаточно высо­кого уровня развития профессиональных навыков.

Отечественная нейропсихология в значительной степени связана с этой традицией нейропсихологической диагностики. Совокупность ис­пользуемых методик представлена в «Схеме нейропсихологического ис­следования высших психических функций», разработанной А. Р. Лурия.

Второй подход —психометрический,который наиболее энергич­но в тот же временной период развивался в Северной Америке, связан с именами В. Халстеда и Р. Рейтана.

Психометрические измерения способностей человека, проводив­шиеся в рамках общей психологии, были распространены на нейро­психологию, и это принесло хорошие результаты. Был создан ряд ши­роко признанных батарей методик, с помощью которых исследуется большой диапазон психических функций, затем пишется заключение на основе детального распределения результатов с помощью психо­метрических методов.

В силу систематичности и полноты этот подход не всегда является эффективным для использования в ограниченном времени клиническо­го обследования и поэтому становится мало приспособленным (негиб­ким) для применения к пациентам с определенными расстройствами.

Сила подхода заключается в его валидности, обеспечиваемой пси­хометрическими методами, в то же время такой подход труден для адаптации к быстро меняющимся нейропсихологическим фактам и те­ории.

Для проведения диагностики достаточно наличия навыка работы с методиками, входящими в батарею тестов, сама же процедура оцен­ки результатов тестирования носит стандартизованный характер.

Для этой традиции характерно использование Батареи нейропси­хологическнх тестов Халстед — Рейтана, Нейропсихологической бата­реи Лурия — Небраска, Интеллектуальной шкалы Векслера для взрос­лых (WAIS) и др.

Третий подход можно обозначить как индивидуально ориентиро­ванный нормативный.Он ассоциируется с традициями британского эмпирического подхода, где проводится интенсивная работа по экспе­риментальной когнитивной психологии.

Здесь используются специфические тесты с психометрической

стандартизацией, и в зависимости от ситуации они гибко комбиниру-

ются при обследовании в соответствии с гипотезами об имеющихся

у пациента трудностях. ■

Нейропсихолог проводит первичное скрининговое обследование или на основе отдельных текущих данных выдвигает гипотезу о на­личии некоторого дефицита, который затем исследуется с помощью процедуры индивидуального тестирования или описания отдельного случая. Такой подход эффективен, когда нужно сфокусироваться на от­дельном нарушении или точно подстроить обследование к конкрет­ным характеристикам нарушенной функции. Все это требует от ней-ропсихолога значительного уровня знаний и практических навыков для общей валидности обследования.

В целом, на практике, в том числе и при обследовании детей, нейро-психологи используют все эти три подхода в зависимости от конкрет­ных условий. В то же время можно сказать, что в некоторой степени сохраняются и перечисленные географические традиции.

19.2. Отечественные методы нейропсихологического обследования детей

^{19.2.1. Общие положения}

Нейропсихологическое исследование нарушений психических функ­ций, изменения их развития в результате различных повреждений моз­га, в силу своей уникальности и специфики, дает богатый материал для понимания как структурного состава психических функций, ди­намики их изменений в разные возрастные периоды, так и связи этих функций с отдельными зонами мозга и интегративной работой мозга.

Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, вы­деляет основные ее виды.

Нормативная возрастная диагностика —выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.

Клиническая диагностика— диагностика, стремящаяся к опреде­лению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.

Симптоматическая диагностика —изучение симптомокомплек-сов детского развития как внешних признаков.

Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика,основной принцип которой заключается в пере­ходе от симптоматической к клинической (Выготский Л. С, 1984).

Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологи­ческая диагностика, разработанная в рамках теории системной дина­мической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.

Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихо-логической диагностики при тестировании детей — прямой,связан­ный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный,связанный с сопоставлением получен­ных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.

Первый из них предполагает проведение общего нейропсихоло­гического обследованиядетей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Выпадение того или иного звена психической функции, в этом случае, дает представление о том, какие психичес­кие процессы обусловлены работой пораженного участка мозга в со­ответствующем возрасте. Этот вариант диагностики направлен в пер­вую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симп­томокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск ней­ропсихологического фактора, характеризующего наличие конкрет­ного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.

Такой методологический подход был многократно апробирован на взрослых и позволил получить огромное количество эксперименталь­ных фактов о связи работы отдельных участков мозга с теми или ины­ми психическими процессами, об интегративном принципе работы ряда мозговых структур при обеспечении целостных форм психичес­кой активности — психической деятельности, поведения.

В то же время результаты различных исследований показали, что одинаковые по локализации поражения у взрослого и ребенка часто сопровождаются несходными по внешнему проявлению нарушения­ми, а одинаковые по проявлению нарушения могут возникать при по­ражении разных участков мозга у взрослого и ребенка.

Однако накопление клинического материала и использование ней­ропсихологического подхода позволили, с одной стороны, раскрыть особенности нарушения психических процессов при поражении раз­личных мозговых структур не только у взрослых, но и у детей и, с дру­гой — приблизиться к пониманию механизмов, лежащих в основе не­одинакового проявления этих изменений на разных этапах онтогенеза (Симерницкая Э. Г., 1985).

Стало понятно, что особое значение для интерпретации результа­тов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психи­ческих процессов у детей, приобретает сравнительный методанализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает срав­нение результатов обследования:

а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы;

б) полученных у детей разных возрастных групп;

в) ребенка и взрослого человека.

В первом случае применяемый сравнительный анализ позволя­ет сделать заключение о состоянии психических функций у конкрет­ного ребенка в соответствии с возрастной нормой.