Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз. Непосредственными причинами возникновения содружественного косоглазия являются отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на этом объекте, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен.

Важнейшее значение в возникновении содружественного косоглазия имеет аккомодационно-рефракционный фактор. Оптимальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией складываются в условиях эмметропии: каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции. При дальнозоркости аккомодация чрезмерно усилена. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии – к расходящемуся.

Природу содружественного косоглазия связывают с врожденным отсутствием способности к развитию фузии (фузион-ная теория) и врожденным недостатком бинокулярного зрения (функциональная теория). Ряд исследователей важную роль отводит наследственности, причем наследуется не косоглазие, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Лечение при косоглазии включает назначение очков, плеоптику, ортоптику, хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

Очки при косоглазии назначают в целях коррекции аномалии рефракции. Это улучшает зрение, оказывает существенное влияние на положение глаз, нормализует взаимоотношения аккомодации и конвергенции, создает условия для развития бинокулярного зрения. Очки назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации (закапывания атропина). В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, в итоге очки вообще могут быть отменены.

При сходящемся косоглазии почти у 70 % детей имеется ги-перметропия. Ее корригируют полностью со скидкой 0,5–1 дптр на тонус цилиарной мышцы. У 60 % детей с расходящимся косоглазием развивается миопия. В этих случаях назначают полную коррекцию близорукости.

Плеоптика – это раздел офтальмологии, разрабатывающий методы лечения амблиопии, которой страдает около 70 % детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения, равную 0,4 дптр и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения очков.

К основным способам лечения амблиопии относятся прямая окклюзия, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки.

Окклюзия – выключение из акта зрения одного глаза. Цель постоянного выключения ведущего глаза – добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. Такое лечение проводится на протяжении не менее четырех месяцев.

Пенализация состоит в создании у больного искусственной анизометрии. Вследствие этого зрение лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Использование отрицательного последовательного образа заключается в том, что, освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают увеальную зону с помощью шарика. В результате этого возникает последовательный зрительный образ, который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.

Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенного в систему большого безрефлексного офтальмоскопа.

Ортоптика – развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофо-рия при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения. Это лечение проводится на гаплоскопических аппаратах – синоптофорах.

Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп. Он состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по раз-витию фузионных резервов.

Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, то прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов: усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усиливающим действие мышц, относят резекцию – укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания вновь к этому месту. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия – перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере.

Оптимальным для осуществления операция по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3–5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред– и послеоперационном периодах.

Вид оперативного вмешательства, величину резекции или рецессии избирают в зависимости от вида и угла косоглазия. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, рецессии и резекции одновременно), вмешательствам на обоих глазах (при альтернирующем косоглазии), производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Если после первого этапа операции сохраняется остаточный угол косоглазия, то второй этап операции проводят через 6–8 месяцев.

В послеоперационном периоде продолжают плеопто-ор-топтическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной либо нескольких глазодвигательных мышц. Оно возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц в результате различных причин (при кровоизлияниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекциях, заболеваниях глазницы). Это косоглазие характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии.

Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косоглазии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего.

Двоение возникает потому, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные участки сетчатки.

Паралитическое поглощение более чем у половины детей осложняется кривошеей – вынужденным изменением положения головы (глазным тортиколлисом). Вынужденное положение головы до некоторой степени компенсирует функции парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию. Глазной тортиколлис необходимо дифференцировать с истинным тортиколлисом, когда кривошея обусловлена фиброзом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При глазном тортиколлисе положение головы зависит от того, какая мышца парализована. Кривошея появляется поздно и у большинства больных исчезает при закрытии одного глаза.