Затем определяют размер страхового обеспечения в договорах личного страхования или страхового возмещения в договорах имущественного страхования и осуществляют страховую выплату.
2. Выплата страхового обеспечения в личном страховании
Выплата страхового обеспечения в личном страховании осуществляется на основании требования, заявленного застрахованным лицом (выгодоприобретателем).
Перечень документов. При наступлении страхового случая застрахованный (выгодоприобретатель) должен предоставить страховщику документы, на основании которых страховщик принимает решение о выплате страхового обеспечения (или отказе в выплате). Перечень документов зависит от страхового случая.
При страховом случае, приведшем к временной нетрудоспособности, представляются:
1) заявление на выплату страхового обеспечения;
2) страховой полис;
3) документ, удостоверяющий личность получателя;
4) медицинские документы, подтверждающие факт несчастного случая:
а) листок нетрудоспособности (для работающих);
б) справка из медицинского учреждения (травматологического пункта, станции «Скорой помощи» и т. д.) с развернутым диагнозом;
в) акт о несчастном случае на производстве, если страховой случай произошел при исполнении застрахованным лицом обязанностей по трудовому договору.
Страховщик сможет проводить расследование претензии застрахованного лица, например, когда не указан полный диагноз, имеются исправления в документах, не совпадают даты и т. п. Он может запросить дополнительные документы:
1) выписку из истории болезни (амбулаторной карты);
2) рентгенологические снимки при переломах;
3) заключение невропатолога (диагноз черепно-мозговой травмы должен быть всегда подтвержден невропатологом).
Если при страховом случае застрахованному лицу установлена инвалидность в связи с ущербом, причиненным его здоровью вследствие несчастного случая, происшедшего с ним в период страхования, то необходимы:
1) заявление на выплату страхового обеспечения;
2) страховой полис;
3) документ, удостоверяющий личность получателя;
4) медицинские документы, подтверждающие факт несчастного случая: выписка из истории болезни (амбулаторной карты), заключение МСЭК о присвоении группы инвалидности (медицинское заключение на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет);
5) акт о расследовании несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом (при исполнении застрахованным лицом обязанностей по трудовому договору).
При страховом случае «смерть застрахованного лица» в результате несчастного случая, представляются:
1) заявление на выплату страхового обеспечения;
2) страховой полис;
3) документ, удостоверяющий личность получателя;
4) нотариально заверенное свидетельство о праве на наследство;
5) нотариально заверенная копия свидетельства о смерти с указанием причины смерти;
6) акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом (при исполнении застрахованным лицом обязанностей по трудовому договору);
7) выписка из истории болезни с посмертным диагнозом (в случае смерти в больнице);
8) выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому).
Если страховщиком проводится расследование претензии, то он может попросить:
1) копию протокола патолого-анатомического вскрытия;
2) копию заявления родственников об отказе от вскрытия;
3) копию из патолого-анатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти;
4) протокол, оформленный сотрудником отделения ОВД по факту происшествия;
5) решение суда, вступившее в силу (если было заведено уголовное дело или застрахованный признан без вести пропавшим).
Если возникла временная нетрудоспособность застрахованного лица (установлена инвалидность, наступила смерть) вследствие профессионального заболевания, то представляются следующие документы:
1) заявление на выплату страхового обеспечения;
2) страховой полис;
3) документ, удостоверяющий личность получателя;
4) медицинские документы, подтверждающие факт страхового случая;
5) листок нетрудоспособности (для нетрудоспособного);
6) справка из Центра профпатологии или других специализированных лечебно-профилактических учреждений, имеющих отделы или кафедры профзаболеваний, об установлении диагноза профессионального заболевания или Акт расследования профессионального заболевания (отравления);
7) справка из МСЭК при установлении инвалидности вследствие профессионального заболевания;
8) выписка из истории болезни с посмертным диагнозом (в случае смерти в больнице);
9) выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому).
Для детей школьного или дошкольного возраста основанием для выплаты является справка из медицинского учреждения с указанием дней лечения или ксерокопия записей врача из амбулаторной карты по поводу несчастного случая. Если ребенок получал амбулаторное лечение без освобождения от посещения дошкольного или школьного учреждения, страховая выплата не производится.
Основаниями для выплаты страхового обеспечения для неработающих пенсионеров и домохозяек являются справка из медицинского учреждения или ксерокопии записей врача в амбулаторной карте по поводу несчастного случая. При этом необходимо учитывать дни фактического лечения по поводу несчастного случая, так как в некоторых случаях застрахованные лица необоснованным посещением врача могут удлинять срок лечения в целях увеличения размера страхового обеспечения.
Рассмотрение документов страховщиком в связи со страховой выплатой . Обычно рассмотрение документов страховщиком в связи с требованием о страховой выплате происходит следующим образом.
Проверяется юридическая сила договора страхования:
1) существует ли договор страхования, по которому заявлено требование выплаты;
2) действовал ли договор страхования на дату несчастного случая;
3) действовало ли страхование в период суток, в течение которого произошло страховое событие.
Проверяется действие договора в отношении застрахованного лица: совпадают ли паспортные данные заявителя с данными застрахованного, указанными в полисе.
Проверяются факты на предмет их заведомого искажения страхователем сведений во время заключения договора. Например, сообщил ли страхователь сведения о повышенном страховом риске при заключении договора страхования: занимался ли он спортом, опасная ли у него профессия на момент заключения договора. Проверяется, был ли увеличен страховой риск, т. е. не начал ли застрахованный заниматься спортом или опасной профессией в период действия договора.
Проверяется факт наступления страхового случая:
1) соответствует ли ущерб здоровью, заявленный в требовании на выплату, определению страхового случая в рамках Правил страхования;
2) достаточны ли представленные документы на выплату;
3) подлинны ли документы, совпадают ли логически даты и факты, имеются ли все подписи и печати.
Проверяется действие договора в отношении случившегося события:
1) включен ли в договор страховой случай, в отношении которого заявлена претензия;
2) включены ли в договор какие-либо особые, отличные от типовых, условия или исключающие оговорки.
3) что послужило причиной наступления страхового случая.
Определение размера страхового обеспечения в договорах личного страхования . В страховании от несчастных случаев еще во время оформления договора страхования, т. е. заранее, страховщик и страхователь обговаривают порядок страховой выплаты и заносят его в договор страхования. Так что при наступлении страхового случая уже известно, каким способом будет определяться размер страхового обеспечения:
1) по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями»;