Тактика ведения роженицы при слабых сокращениях. 1. Укладывают роженицу на левый бок и дают ей кислород. 2. Берут кровь плода для исследования. При отсутствии такого оборудования рассматривают вопрос о быстром родоразрешении, если сердцебиение не улучшается.
Анализы крови плода. Ацидоз у плода является отражением гипоксии. pH крови, взятой из головки, в норме составляет 7,3—7,4. В случае, если эти показатели достигают 7,25—7,29, надо повторить исследование через 45 мии. При показателях порядка 7,2—7,24 рассматривают вопрос о проведении кесарева сечения. Когда pH менее 7,2, требуется немедленное родоразрешение, если только это не регистрируется на второй стадии родов, на которой может быть приемлемым показатель около 7,15.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода и клиническое значение этого показателя (рис. 6, 7) [3]
Нормальной считается ЧСС плода около 120—160 уд/мин, отсутствие изменений ЧСС плода при маточиых сокращениях и вариации ЧСС плода более чем на 5 уд/мии.
УтратавариабельностиЧССБазальнаятахикардияБазальнаябрадикардия
160
140
120100
80
«V _
т
i^_
Квадратами показаны интервалы в 1 мин
Время
Частота сердечных сокращений Норма
180
z
X
2
2
о.
СВ
£
Рис. 6.
Раннее замедлениеЗапоздалоезамедлениеВариабельныезамедления
—'К
£
т
4
Г
-1
5—<«-
-*Ч|
и
1
I
i J
1
1
1
W»
W
V
h
-U-
75
50
25
А
а
Л
Л
А
/
\
г \
\
/1
у
1
V
/ >
ч
/
N
Ч
Частота
сердечных
сокращений
160 х 140 120 100 80 60
2
2
о.
те
г
Маточные сокращения (давление в мм рт.ст.)
Рис. 7.
Базальная брадикардия. ЧСС плода менее 120 уд/мин считается неосложненной брадикардией, если сохраняются вариации ЧСС. Если же имеются любые другие нарушения, то это расценивается как осложненная брадикардия, и прогноз неблагоприятный.
Базальная тахикардия. ЧСС плода более 160 уд/мин считается неосложненной тахикардией, если при этом нет замедлений ЧСС. Такая тахикардия может отражать лихорадочное состояние у матери. Тахикардия считается осложненной при наличии любых замедлений ЧСС плода (прогноз неблагоприятный).
Утрата вариабельности ЧСС. Вариабельность менее 5 уд/мин. В неосложненных случаях нет замедлений и имеется нормальный базальный ритм; осложненными случаями являются такие, когда имеются замедления + ненормальный базальный ритм (неблагоприятный прогноз).
Учащение ЧСС плода при маточных сокращениях является нормой.
Ранние замедления ЧСС (отклонения 1-го типа). Замедление ЧСС плода начинается на старте, а восстанавливается до нормы к концу маточного сокращения. Амплитуда менее 40 уд/мин. О неблагоприятном прогнозе для плода раннее замедление не свидетельствует.
Поздние замедления ЧСС (отклонения 2-го типа). Любые замедления ЧСС плода, при которых достижение наиболее низкой величины ЧСС плода запаздывает относительно пика маточного сокращения. Прогноз для плода неблагоприятный.
Вариабельные замедления ЧСС. Замедления непостоянного типа; амплитуда более 50 уд/мин. Неосложненные варианты — если сохраняются вариации ЧСС плода, то оснований для неблагоприятного прогноза нет (хотя и следует проявлять известную настороженность). Осложненные варианты (прогноз неблагоприятный) — это базальная тахикардия ± утрата вариабельности ЧСС плода.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование может осуществляться в течение всей беременности и является ценным диагностическим методом. Мнения о том, следует ли применять обычное ультразвуковое исследование в качестве рутинного метода обследования у всех беременных противоречивы, однако убедительных доказательств того, что экспозиция ультразвуковых волн, применяемых в клинической практике, оказывает вредное воздействие, нет. При каждом ультразвуковом исследовании ищут видимые аномалии плаценты, объема амниотической жидкости, а также оценивают жизнеспособность плода и степень его благополучия (по характеру дыхательных движений и по косвенным признакам, например по его активности в ответ на внешние шумовые стимулы).
На ранних этапах беременности. При появлении кровотечения и болей ультразвуковое исследование может помочь уточнить источник кровопотери, подтвердить факт внутри маточной (а не внематочной) беременности и жизнеспособность плода. При выявлении несоответствия между размерами матки и сроками беременности следует убедиться в наличии живого плода (а не феномена несосто-явшегося аборта, т.е. аборта с задержкой мертвого яйца; с. 40) или исключить возможность двойни. Многоплодную беременность следует исключать в случаях, когда женщина принимала препараты от бесплодия, или же при наличии неукротимой рвоты беременных (также надо исключить пузырный занос).
Оценка срока беременности. В первые недели беременности ее срок оценивают, измеряя копчико-теменной размер. На 7-й неделе он составляет 10 мм, на 12-й неделе — 55 мм. Примерно с 12-й недели измеряют расстояние между теменными буграми плода (а также длину бедренной кости, тем самым обеспечивая определение двух независимых параметров при каждой диагностической процедуре). Измерение расстояния между теменными буграми плода для оценки сроков беременности является наиболее точным до срока в 20 нед, однако уже ненадежным после 34 нед. Знание срока беременности важно для тактики ведения пациентки с диабетом или при резус-конфликтной беременности — это поможет спланировать время родов (с. 206). Оценка сроков беременности также помогает в тех случаях, когда дата последней менструации по каким-либо причинам неизвестна или же менструальный цикл нерегулярный.
Пороки развития плода. Высокая квалификация специалистов-ди-агностов и наличие современных ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью позволяют уже в пренатальном периоде распознать многие пороки развития плода.
Показаниями для проведения ультразвукового исследования, направленного на поиск пороков развития плода, являются повышение а-фетопротеина у матери, семейный анамнез, отягощенный по патологии нервной системы, ненормальный объем амниотической жидкости (с. 156). Явные пороки развития ЦНС, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, конечностей и сердца могут быть распознаны уже на 26-й нед беременности.
Ультразвуковое исследование используют как дополнение к таким диагностическим процедурам, как амниоцентез, фетоскопия, биопсия ворсин хориона. Если рост плода вызывает обеспокоенность (с. 136), то этот параметр можно мониторировать регулярными ультразвуковыми исследованиями; в частности, принято следить за соотношением окружностей живота и черепа. Масса тела плода может быть оценена при планировании влагалищных родов при ягодичном предлежании.
На поздних сроках беременности при ультразвуковом контроле могут быть определены положение и предлежание плода. В случае развития кровотечения в предродовом периоде этим методом можно исключить предлежание плаценты, а также визуализировать плаценту, чтобы исключить преждевременную ее отслойку. При повторном послеродовом кровотечении можно диагностировать задержку отхождения последа.