Амниотическая жидкость и амниоцентез
Амниотическая жидкость. Амниотическая жидкость продуцируется клетками амниона и фильтрацией плазмы кровн матери, объем этой жидкости зависит от жизнедеятельности плода. На 10-й неделе беременности объем амниотической жидкости составляет 30 мл, на
20-й — 300 мл, на 30-й — 600 мл. Максимальный объем ее достигается между 34-й и 38-й неделей (800—1000 мл), а затем он начинает уменьшаться на 150 мл в неделю.
Маловодне. Объем амниотической жидкости менее 200 мл. Встречается редко. Может быть связано с переношенной беременностью, затянувшимся процессом разрыва мембран околоплодной оболочки, плацентарной недостаточностью, аплазией уретры или агенези-ей почек у плода. Синдром Поттера (имеющий фатальный прогноз) проявляется низким расположением ушей у плода, агенезией почек, гипоплазией легких и узловатым амнионом (агглютинация чешуек кожи плода).
Многоводие. Встречается с частотой 1:200 беременностей. Объем амниотической жидкости превышает 2—3 л. В 50 % случаев многоводие сочетается с пороками развития плода, в 20 % — с сахарным диабетом у матери. В 30 % случаев каких-либо видимых причин для многоводия не обнаруживается. Причины многоводия, связанные с плодом: анэнцефалия (нет глотательного рефлекса), spina bifida (открытая или покрытая кожей расщелина позвоночника; отсутствие дуг нескольких позвонков, главным образом в поясничном отделе); пупочная грыжа; эктопия желчного пузыря, мочевого пузыря; атре-зия пищевода или двенадцатиперстной кишки; водянка плода; чрезмерная разгибательная поза плода. Причины многоводия, связанные с состоянием матери: сахарный диабет, многоплодная беременность. В самом начале III триместра беременности многоводие может проявляться жалобами со стороны матери на одышку и отеки. Окружность живота пациентки более 100 см должна наводить на мысль
о возможности многоводия. Для исключения многоплодия и пороков развития плода используют ультразвуковое исследование (с. 154). Многоводие предрасполагает к преждевременным родам, неправильному предлежанию плода, выпадению пуповины и послеродовым кровотечениям (перерастянутая матка не сокращается должным образам). В ходе родов при многоводии следует заранее спланировать меры по контролю за возможным выпадением пуповины. После родов следует ввести новорожденному назогастральный катетер для проверки проходимости пищевода (чтобы исключить его атре-зию).
Амниоцентез — это пункция околоплодного пузыря для получения образца амниотической жидкости. Процедура осуществляется с целью пренатальной диагностики пороков развития плода, для определения тактики ведения резус-конфликтной беременности (с. 318), а также для оценки степени зрелости плода (например, его легких — с. 150). С целью диагностики пороков развития плода амниоцентез проводится на 16-й неделе беременности, когда уже имеется достаточно амниотической жидкости для технического осуществления процедуры, но еще не поздно прервать беременность в случае получения неблагоприятных результатов. Ультразвуковой контроль дает возможность взять требуемое для анализа количество амниотической жидкости, избегая при этом пенетрации плаценты. Соблюдая правила асептики и антисептики и используя пункционную иглу калибра G21, получают 15 мл искомой жидкости. После проведения этой процедуры резус-отрицательным беременным внутримышечно вводят 250 ед. анти-О-иммуноглобулина.
Показания для амниоцентеза. Значительный (с акушерских позиций) возраст матери (если мать старше 35—37 лет, то у плода повышен риск развития синдрома Дауна); у предыдущего ребенка был выявлен дефект формирования нервной системы (последующие плоды поражаются с частотой 1:20), повышение уровня сх-фетопротеи-на у матери (с. 304); случаи, когда один из родителей является носителем пропорциональной хромосомной транслокации (1 из 4— 10 шансов на соответствующую патологию плода); риск наследования по рецессивному типу метаболических заболеваний (в настоящее время могут распознаваться 70 метаболических расстройств); мать — носительница заболевания, связанного с Х-хромосомой (для заблаговременного определения пола плода). Частота выкидышей после проведения амниоцентеза составляет 1—2 %.
Многоплодная беременность
Двойни встречаются с частотой 1:80 беременностей, из которых 33 % составляют однояйцевые близнецы. Тройни встречаются с частотой 1:6500 беременностей. К предрасполагающим факторам относятся следующие: предшествующие двойни, двойни в семейном анамнезе (только двуяйцевые близнецы), возраст матери (менее 20 лет — 6,4:1000, более 25 лет— 16,8:1000), медикаментозная индукция овуляции; расовая принадлежность (1:150 — среди лиц японской популяции, 1:50 — среди представителей негроидной расы).
Диагностика. На ранних сроках беременности можно определить, что матка большего размера, чем это должно быть на данной стадии; пациентка предъявляет жалобы на неукротимую рвоту. На поздних сроках беременности может проявиться многоводие. Характерны такие признаки: прощупывание более двух полюсов, что соответствует множеству плодных частей, выслушивание двух фетальных сердцебиений (достоверно в том случае, когда сердцебиения различаются по частоте более чем на 10 уд/мин). Диагноз может быть поставлен или подтвержден при ультразвуковом исследовании.
Осложнения в ходе беременности. Многоводие (с. 156); чаще возникают преэклампсия (в 30% случаев при двойнях, в 10% при одном плоде) и анемия (повышена потребность в железе и фолиевой кислоте). Чаще встречается кровотечение в предродовом периоде, вызванное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты (большая плацента).
Осложнения, касающиеся плода. Основной проблемой является недоношенность — одна из причин того, что перинатальная смертность при многоплодии в 4—11 раз выше, чем при родах одним плодом. Средняя продолжительность беременности при двойнях составляет 38 нед, при тройнях — 36 нед, а если плодов четыре — 34 нед. Легковесные для своего возраста дети (с. 136) при многоплодии встречаются чаще (скорость роста до 29-й недели беременности не отличается от таковой при беременности одним плодом, однако затем она замедляется). Пороки развития при многоплодии встречаются в 2—4 раза чаще. При двойне в условиях монохориона (однояйцевые близнецы) особенности распределения смешанного кровоснабжения могут обусловливать несоизмеримость размеров близнецов и ситуацию, когда один из них рождается плеторичным (в результате чего у него впоследствии развивается желтуха новорожденных), а другой — анемичным. Если один из плодов погибает внутриутробно, то он может трансформироваться в так называемый мумифицированный плод, который позже может абортироваться или же родиться преждевременно.
Осложнения родов. Чаще всего это кровотечения в послеродовом периоде (в 4 % родов одним плодом, в 10 % — при двойнях). Нередки случаи неправильного предлежания одного или обоих плодов. Головное предлежание обоих плодов встречается в 45% случаев;
головное предлежание 1-го плода и ягодичное 2-го — в 39%; ягодичные предлежания обоих плодов — в 9 %; головное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го —в 5 %, ягодичное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го — в 2 % и поперечные положения обоих плодов в 2% родов. Разрыв предлежащих сосудов, повышенная частота выпадения пуповины (в 0,6% случаев при родах одним плодом, в 2,3 % при родах двойней), преждевременная отслойка плаценты и гипертрофия пуповины (обычно при монозиготных близнецах) — все это может вызвать затруднения в родах. Несмотря на современные технологии, в некоторых случаях двойни остаются своевременно нераспознанными, акушерский персонал оказывается неподготовленным, а синтометрин (Syntometrine) может быть применен в неподходящий момент, что в итоге неоправданно затягивает время рождения второго плода.
Тактика ведения многоплодной беременности. С помощью ультразвукового исследования следует установить точный диагноз. В ходе беременности необходимо обеспечить организм матери дополнительным количеством железа и фолиевой кислоты, создать женщине необходимый режим покоя и отдыха. При помощи ультразвуковых исследований контролируют динамику роста плода. По достижении срока в 40 нед рассматривают вопрос об индуцировании родов. Устанавливают катетер для внутривенных инфузий в ходе родов и обеспечивают участие анестезиолога в родах. Педиатры (желательно по одному на каждого из близнецов) должны присутствовать при родоразрешении на случай, если возникнет необходимость в оживлении новорожденных (второй по счету близнец подвержен более высокому риску асфиксии).