Гипогликемическин синдром
Гипогликемический синдром представляет собой по существу клинически более сглаженный вариант «позднего» демпинг-синдрома. В качестве самостоятельного проявления болезней оперированного желудка этот симптомокомплекс выделяется далеко не всеми исследователями.
Гипогликемический синдром связан также с постгастрорезекционными нарушениями (после резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2). В его патогенезе имеют значение резкие колебания уровня инсулина и глюкозы в крови и тенденция к значительной гипогликемии в позднем (через 2–3 ч) после приема пищи периоде времени.Клиника
Симптомы гипогликемического синдрома проявляются внезапно наступающими приступами общей слабости, потемнением в глазах, головокружением, сердцебиением, потливостью, мучительным чувством голода. Приступы возникают через 2–2,5 ч после еды и быстро проходят после приема углеводистой пищи. Больные вынуждены на 15–20 мин после еды принимать горизонтальное положение. Средняя продолжительность приступов 5—15 мин. Гипогликемический синдром практически всегда сочетается с демпинг-синдромом средней и тяжелой формы.
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой характеризуется быстрым и крутым подъемом и столь же быстрым падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.Лечение демпинг-синдрома и гипогликемического синдрома
Терапия демпинг-синдрома и гипогликемического синдрома представляет довольно сложную задачу. Наиболее эффективным является комплексное лечение с акцентом на диетотерапию и психотерапевтическую коррекцию личности больного.
Диета должна исключать легко всасывающиеся углеводы: сахар, сладости, варенье, рисовую и манную каши, картофельное пюре, фрукты (сладкие сорта яблок, виноград, бананы). Запрещаются также изделия из сдобного и горячего теста, печень, почки, концентрированные бульоны, острые приправы, холодные, горячие, газированные напитки, алкоголь во всех видах, капуста белокочанная, бобовые, шпинат, рис, грибы, редис, клюква, крыжовник, красная смородина, лимоны. Целесообразно обеспечить достаточное содержание белков, жиров, витаминов в рационе. Ограничивается прием жидкости во время еды. Обед рекомендуется начинать со второго блюда, а затем (через 20–30 мин) употреблять небольшое количество теплого первого блюда. Пищу готовят в вареном виде или на пару. Третьи блюда подают без сахара. В раннем периоде после операции пищу рекомендуется принимать лежа. При среднетяжелом и тяжелом демпинг-синдроме независимо от сроков оперативного лечения для замедления эвакуации пищевого химуса из желудка целесообразно прилечь после еды на 20–30 мин. Указанные диетические рекомендации отнюдь не являются абсолютными. Целесообразно ведение больным пищевого дневника, облегчающего подбор оптимальной диеты и позволяющего уверенно судить о толерантности пациента к определенным продуктам.
Диетотерапия дополняется психотерапевтическими мероприятиями, направленными па снятие аффективного напряжения. Применяют все виды психотерапии: гипноз, суггестию и другие виды лечения. Все рекомендации при проведении психотерапевтической коррекции должны быть конкретными и соответствовать уровню интеллектуального развития пациентов.
Медикаментозное лечение демпинг-синдрома менее эффективно. Оно преследует две главные цели: замедлить переход пищевых масс из культи желудка в тонкую кишку, а также связать избыточно образующиеся биологически активные вещества.
Для замедления эвакуации пищевого химуса из желудка применяют подкисленную пищу. Назначают лимонную кислоту в растворе из расчета 1 г на 1/3—1/2 стакана воды. Этим раствором запивают пищу. Для уменьшения перистальтики желудка применяют метацин 0,002 г 3 раза, ношпу 0,04 г 3 раза, бензогексоний по 0,1 г 3 раза в день.
Антисеротиновой активностью обладают резерпин (по 0,00025 мг 2 раза в день), бета-блокаторы (обзидан по 20 мг 3 раза в день до еды). Перитол назначают по 4 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. К препаратам с антикининовой активностью относят продектин по 1 г 3 раза в день, блокаторы Н-гистаминовых рецепторов (димедрол по 0,001 г 2 раза в день и его аналоги). В случаях, когда демпинг-синдром сопровождается симпато-адреналовыми кризами, показаны пирроксан по 0,015 г 3 раза в день до еды, резерпин по 0,00025 мг 2 раза в день после еды. Возможно применение секретина в дозе от 10 до 130 ЕД внутримышечно в течение 1–2 недель.При склонности к гипогликемическим состояниям больным необходимо всегда иметь с собой сахар; при развитии тяжелых приступов гипогликемии внутривенно вводят 500 мл 20 %-ного раствора глюкозы. Для профилактики гипогликемического синдрома в ряде случаев назначают изадрин по 5—10 мг под язык за 20–30 мин до появления возможных признаков гипогликемии.
Синдромом приводящей петли
Синдромом приводящей петли называется патологическое состояние, при котором происходит нарушение эвакуации дуоденального содержимого в отводящую петлю тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-2.Этиология и патогенез
Ведущее значение в развитии хронического синдрома приводящей петли придают функциональным расстройствам дуоденальной моторики. Чаще всего симптомокомплекс обусловлен дискинезией и атонией двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом, дискинезией приводящей петли тонкой кишки. При развитии этого синдрома нарушается эвакуация содержимого из приводящей петли. Последняя формируется при резекции желудка по Бильрот-2 и включает в себя двенадцатиперстную кишку и различной длины начальный отдел тощей кишки от связки Трейтца до гастроэнтероанастамоза. В этот отдел пищеварительного тракта изливается большое количество сока из поджелудочной железы, печени, кишечных желез. Секрет долго не эвакуируется в отводящую петлю. Важным патогенетическим фактором в развитии синдрома приводящей петли становится рефлюкс кишечного содержимого в культю желудка, что связано главным образом с патологическими изменениями, преимущественно функционального характера, в отводящей петле. Синдром приводящей петли часто сочетается с демпинг-синдромом и возникает, как правило, в первые недели и месяцы после оперативного вмешательства.
После резекции желудка может развиваться также синдром отводящей петли, обусловленный нарушением проходимости по кишке в результате послеоперационного рубцово-спаечного процесса. Функциональные нарушения при этом имеют гораздо меньшее значение.Клиника
Клиническая симптоматика синдрома отводящей петли определяется уровнем тонкокишечной непроходимости. В случае развития тонкокишечной непроходимости отмечаются вздутие живота, разлитые боли в параумбиликальной области, затруднение отхождения газов, запоры. Аускультативно ослабевает перистальтика.
Клинические проявления этого варианта болезни оперированного желудка зависят от степени тяжести патологического процесса. Различают три степени тяжести синдрома приводящей петли: легкую, среднюю, тяжелую.
Легкая степень синдрома проявляется периодически возникающими болями распирающего характера в правом подреберье, возникающими в конце дня после приема пищи, рвотой или срыгиванием желчью, которые приносят облегчение и уменьшают боль. Эти явления отмечаются 1 раз в 2 недели или реже. Иногда после еды могут наблюдаться тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка пищей. Трудоспособность больных сохранена.
Средняя степень тяжести синдрома отводящей петли характеризуется частыми приступами болей в правом подреберье, которые уменьшаются после рвоты желчью. Постепенно больные худеют, теряют трудоспособность.
Тяжелая степень синдрома характеризуется значительной частотой возникновения приступов болей в правом подреберье (по несколько раз в день), рвотой желчью после каждого приема пищи, нарастающим дефицитом массы тела, комплексом общих обменных нарушении. Приступы провоцируются приемом сладких, молочных и жирных блюд. Трудоспособность в этих случаях утрачена.Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз синдрома приводящей петли устанавливается на основании клинико-инструментальных критериев с учетом данных анамнеза.