При тяжелом течении и наличию системных и местных осложнений прогноз серьезный. Больные абсолютно нетрудоспособны. Пациенты нуждаются в переводе на легкий труд.

Профилактика разработана недостаточно. В период ремиссии рекомендуется поддерживающее лечение салазопрепаратами, бактериальными средствами, психотерапия, диетотерапия. Больные, длительно страдающие неспецифическим язвенным колитом (более 5–7 лет), должны быть отнесены к группе риска по возникновению рака кишечника и поставлены на диспансерный учет. Этим пациентам показана колоноскопия с прицельной биопсией, которую целесообразно проводить в период ремиссии 1 раз в год.

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Дивертикулез характеризуется образованием одиночных или множественных мешковидных выпячиваний стенки толстой кишки.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы возникновения дивертикулов тонкой кишки не вполне понятны. В ряде случаев они представляют собой врожденную аномалию, развиваясь в наиболее слабых участках кишечной стенки; в других ситуациях становятся приобретенной патологией.

Различают врожденные (истинные, полные) и приобретенные (ложные, неполные) дивертикулы, которые отличаются по происхождению, строению и локализации. Врожденные содержат все элементы, кишечной стенки, встречаются редко, возникают в результате нарушений эмбриогенеза и локализуются обычно на противоположной брыжейке стороне, чаще в правой половине толстой кишки. Приобретенные дивертикулы представляют собой грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки через дефекты мышечного слоя. Они покрыты брюшиной, чаще локализуются по брыжеечному краю толстой кишки, в жировых подвесках, реже – по свободному краю. Размеры и количество их весьма различны.

Среди местных причин развития дивертикулеза выделяют первичную слабость кишечной стенки, рубцы после заживших язв, имплантированные в стенку кишки островки поджелудочной железы. Но наиболее реальным предрасполагающим фактором образования ложных дивертикулов служат слабые места в кишечной стенке, через которые в нее проникают питающие кровеносные сосуды, окруженные слоем жировой клетчатки.

Большое значение в образовании дивертикулов имеет сегментация в толстой кишке. Она вызывает высокое локальное давление, сужение просвета кишки и может приводить к частичной или полной непроходимости. Малый диаметр толстой кишки способствует образованию зон высокого давления, поэтому сигмовидная кишка, диаметр которой наименьший, наиболее часто поражается дивертикулезом.

По механизму возникновения выделяют пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные возникают при дискинезиях и спазмах кишки, когда в соседних со спазмированными отделах появляются участки расслабления, что приводит к выбуханию кишечной стенки. При тракционных дивертикулах стенка кишки смещается спайкой, в результате чего постепенно образуется дивертикул.

Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. При множественных дивертикулах наиболее вероятна врожденная природа их развития. Они преимущественно локализуются на той стороне кишки, от которой отходит брыжейка, поскольку в этом участке мышечный слой тоньше.

Важное значение в возникновении дивертикулов имеет характер питания. Длительная щадящая диета не оказывает должного стимулирующего влияния на кишечную перистальтику и способствует медленному продвижению фекалий. При этом возникает недостаточность функций сигмовидной кишки как резервуара фекальных масс, что ведет к гипертрофии мышечного слоя и способствует появлению дивертикулов.

Вследствие дивертикулита, перидивертнкулита, сегментарного дивертикулярного колита происходит сужение просвета кишки с развитием частичной или полной ее обструкции. При воспалительных и атеросклеротических изменениях сосудистой стенки или травме нередки кровотечения из дивертикулов. Воспаление последних нередко приводит к тромбофлебиту сигмовидной кишки, пилефлебиту, генерализации гнойного процесса.

Классификация

1. По происхождению и механизму образования дивертикулов:

1) врожденные:

а) полные;

б) истинные;

2) приобретенные:

а) пульсионные (неполные, ложные);

б) тракционные (полные, ложные);

в) смешанные.

2. По локализации:

1) свободные;

2) скрытые (внутрибрыжеечные).

3. По количеству дивертикулов:

а) одиночные;

б) множественные.

4. По распространенности:

а) сегментарный;

б) тотальный.

5. По клиническому течению:

а) дивертикулез неосложненный:

– острый (катаральный, флегмонозный, гангренозный);

– хронический (первичный, рецидивирующий);

б) дивертикулез осложненный:

– кровотечением из дивертикула;

– развитием рака толстой кишки на фоне дивертикулов;

– воспалением дивертикулов.

Клиника

В большинстве случаев дивертикулы тощей и подвздошной кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта или при вскрытии. Однако, если дивертикул имеет узкий просвет, соединяющий его с кишкой, и плохо опорожняется, в нем застаиваются химус, иногда мелкие инородные тела, что приводит к развитию в последующем дивертикулита и перидивертикулита.

При дивертикулите и перидивертикулите возникают боль в животе, симптомы диспепсии (тошнота, разжиженный стул), в тяжелых случаях повышается температура тела, появляются слабость, интоксикация, увеличивается СОЭ.

Различают катаральную, гнойную и гангренозную формы дивертикулита. При гангренозной форме возможна перфорация вследствие некроза кишечной стенки. Иногда кишечный дивертикул в случае повреждения крупного сосуда становится причиной профузного кишечного кровотечения. В дивертикулах могут образовываться каловые камни, приводя к кишечной непроходимости.

Описано сочетание множественных дивертикулов тонкой кишки, стеатореи, мегалобластной анемии, что подчеркивает генетическую природу заболевания.

Особое место среди дивертикулов тощей кишки занимает дивертикул Меккеля, отличающийся от других вариантов своим происхождением. Это врожденная аномалия, обусловленная неполным заращением желудочно-кишечного или пупочно-кишечного протока. В постнатальном периоде у больного сохраняется дивертикулоподобное образование, локализующееся в стенке тонкой кишки, на противоположной стороне от прикрепления брыжейки, на расстоянии 40–50 см от илеоцекального клапана (баугиневой заслонки). Меккелев дивертикул в большинстве случаев имеет длину 4–6 см. Диаметр колеблется в широких пределах и иногда достигает диаметра подвздошной кишки. У части больных весь проток может оказаться незаращенным. Тогда он представляет собой трубчатое образование, направленное к пупку. Необходимо подчеркнуть, что меккелев дивертикул является одной из наиболее распространенных врожденных аномалий.

Клинические проявления дивертикула Мекккеля чаще возникают в первые годы жизни. У взрослых заболевание протекает либо бессимптомно, либо сопровождается неопределенными болями в подвздошных областях. Мужчины болеют чаще.

Дивертикулит у пациентов этой группы (острый или хронический) протекает с аппендицитоподобным синдромом, что служит поводом для госпитализации в хирургический стационар. При лапаротомии необходима тщательная ревизия дистальной части подвздошной кишки, чтобы не пропустить наличие дивертикула. Пептические язвы дивертикула Меккеля сопровождаются язвенноподобным синдромом, иногда клиникой кишечной непроходимости, либо в дивертикуле развивается опухоль.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови диагностической значимости для постановки диагноза не имеют. Осложненные случаи протекают с лейкоцитозом, повышением СОЭ, что не служит специфичным симптомом. Иногда диагностический поиск начинается с определения положительной реакции кала на скрытую кровь. Основным методом диагностики дивертикулярной болезни тонкой кишки является рентгенологический. Выявить неосложненный меккелев дивертикул трудно, поскольку он плохо заполняется контрастной массой. Кроме того, рентгенологическое исследование тонкой кишки из-за особенностей ее расположения часто малоинформативно. Если же дивертикул заполняется взвесью сульфата бария, то он имеет вид слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки. Меккелев дивертикул иногда удается выявить при лапароскопии. При острых хирургических осложнениях точный диагноз устанавливается только во время операции. Дифференциальный диагноз проводится с аппендицитом. Клиническая симптоматика обоих заболевании сходная. Наиболее точна интраоперационная дифференциальная диагностика.