Лечение

Неосложненные случаи не требуют специального лечения. При выявлении дивертикулярной болезни рекомендуется соблюдать диету, применять продукты, богатые растительной клетчаткой, следить за регулярностью стула. При спастических болях назначают миотропные спазмолитики (ношпу, папаверин), а также регуляторы моторики (метоклопрамид, мотилиум) в обычных дозировках. При случайном выявлении дивертикула Меккеля больные должны быть предупреждены о наличии этого заболевания и наблюдаться у врача. При крупных дивертикулах тонкой кишки, нарушающих нормальную функцию кишечника, возможно хирургическое лечение. Показанием к операции являются перфорации стенки дивертикула, перекрут его ножки, массивное кишечное кровотечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и трудовой деятельности при дивертикулярной болезни тонкой кишки благоприятен. Профилактика заключается в соблюдении диеты, нормализации стула, борьбе с сопутствующими заболеваниями (язвенной болезнью, хроническим дуоденитом).

Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Этиология и патогенез

Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы возникают вследствие местного дефекта развития кишечной стенки. Вопрос о причинах и механизмах возникновения приобретенных дивертикулов остается спорным. Множество факторов, влияющих на возникновение дивертикулов, можно объединить в несколько групп:

1) повышенное внутриполостное давление;

2) слабость кишечной стенки;

3) нарушение моторики кишечника вследствие мышечной дисфункции.

Дивертикулы чаще всего возникают в толстой кишке, продольная мышца которой образует не сплошной слой, а сгруппирована в три линии. Дивертикулы вначале появляются между линиями, где стенки тоньше, в участках, где кровеносные сосуды пенетрируют стенку кишки. Часто дивертикулы сочетаются с заболеваниями, обусловленными снижением эластичности и сопротивляемости тканей (висцероцтозом, грыжей, варикозным расширением вен голени). Моторная активность кишки в месте образования дивертикулов повышена. В отношении возникновения врожденных дивертикулов толстой кишки существует несколько концепций: теория врожденного предрасположения; сосудистая теория, в соответствии с которой основная причина появления дивертикулов связана с изменениями в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения; мезенхимная теория, объясняющая появление дивертикулов слабостью мезенхимы.

Самой распространенной теорией возникновения врожденных дивертикулов толстой кишки является механическая, или пульсионная. Согласно данной концепции при повышенной активности кишечной мускулатуры развивается чрезмерная и частая сегментация кишки, которая приводит к созданию в каком-то участке повышенного давления. Под влиянием последнего может произойти выпячивание кишечной слизистой через мышечный слой. Очевидно, механизм возникновения дивертикула толстой кишки обусловлен сочетанием ряда факторов, а не действием одного из них. Как и в тонкой кишке, дивертикулы в толстой кишке делят на врожденные и приобретенные, ложные и истинные, единичные и множественные.

Среди приобретенных дивертикулов выделяют полные (экстрамуральные) и неполные (интрамуральные). Неполные дивертикулы представляют собой маленькие рукавообразные карманы. Опорожнение их часто затруднено. Стаз инфицированного кишечного содержимого в неполных дивертикулах приводит к хроническому воспалению.

Чаще неполные дивертикулы возникают группами. Полные дивертикулы представляют собой конечную стадию развития дивертикулярной болезни, когда дивертикул выходит за пределы мышечного слоя. В процесс вовлекается серозная оболочка. Слизистая на дне дивертикула постепенно атрофируется. Стенка полного дивертикула состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и серозной оболочки. По мере увеличения инвагинации растет и дивертикул. Мышечные волокна, содержащиеся в слизистой оболочке, атрофируются и постепенно исчезают. Пока стенка дивертикула содержит мышечные волокна, опорожнение его происходит активно. При уменьшении сократительной способности нарушается эвакуация содержимого из дивертикулов, возникает опасность копростаза, инфицирования и даже некроза с последующей перфорацией кишечной стенки. Полные дивертикулы чаще носят множественный характер. Они могут сочетаться с неполными дивертикулами. Наиболее часто дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке, реже – в слепой, восходящей и поперечно-ободочной. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняется особенностями ее строения: левая половина кишечника имеет меньше изгибов, стенка ее более твердая, она чаще подвержена травматизации. Сигмовидная кишка выполняет резервуарную функцию, регулируя продвижение каловых масс. Она чаще сегментируется, чем остальные отделы, поэтому давление здесь выше, условий для возникновения дивертикулов больше.

Клиника

Клиника дивертикулярной болезни толстой кишки полиморфна. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании. Однако нередко отмечается такое ее клиническое проявление, как непродолжительные рецидивирующие боли в проекции сигмовидной кишки (в левой подвздошной области), которые уменьшаются после отхождения газов и опорожнения кишечника. Боли нередко иррадиируют в поясницу, крестец, ягодицы, паховую область, задний проход. Стул неустойчивый, характерна смена запоров и поносов. При объективном исследовании у больных с неосложненной дивертикулярной болезнью никаких специфических симптомов выявить не удается. Лишь иногда при глубокой пальпации выявляются спастическое сокращение и болезненность пораженного участка толстой кишки.

Одиночный дивертикул слепой кишки у лиц молодого возраста проявляется апиендицитоподобными болями в правой подвздошной области. При осложнении этого дивертикула перидивертикулитом в правой подвздошной области начинает пальпироваться образование, которое следует дифференцировать с карциномой кишечника. Обычно диагностируют аппендикулярный инфильтрат.

Клинические признаки дивертикулов чаще появляются при присоединении дивертикулита. Главными провоцирующими факторами в его развитии могут быть стаз кишечного содержимого, травматизация кишечной стенки, присоединение инфекции. По характеру течения различают острый и хронический дивертикулит толстой кишки. Острый дивертикулит встречается редко, хронический – чаще.

Симптоматика хронического дивертикулита толстой кишки складывается в основном из болевого синдрома и нарушения стула. Боли в начале заболевания носят локализованный характер, впоследствии становятся распространенными. Типична их связь с актом дефекации. Отмечается иррадиация боли в крестец, ягодицы, пах, задний проход. Запоры чередуются с поносами. В кале определяется примесь слизи, реже – кровь и гной. Иногда появляется дизурия, обусловленная распространением воспалительного процесса с толстой кишки на мочевой пузырь, либо образованием с ним спаек. Общие признаки воспаления при хроническом дивертикулите проявляются ознобами, повышением температуры, изменениями со стороны крови: палочкоядерным сдвигом влево, повышением СОЭ.

Выделяют три варианта течения хронического дивертикулита; латентный, колитоподобный, в виде абдоминальных кризов. При латентном течении дивертикулит может длительно протекать без заметного нарушения трудоспособности, периодически отмечаются боли, метеоризм, неустойчивый стул. Колитоподобный вариант характеризуется частыми болями, выраженными нарушениями стула в виде запоров и поносов, метеоризмом, примесью крови в кале, периодически возникающим субфебрилитетом, болезненностью при пальпации в проекции пораженного сегмента толстой кишки.

Вариант течения хронического дивертикулита толстой кишки в виде абдоминальных кризов чаще всего проявляется приступами болей в животе, напоминающими по интенсивности острую хирургическую патологию. Так, внезапно возникает локальная, нарастающая по интенсивности боль в животе. В последующем она становится распространенной. Отмечаются повышение температуры тела до фебрильных цифр и ознобы. Запоры становятся более упорными, либо возникают диарея, метеоризм. В кале появляется примесь гноя, крови, слизи. Могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пораженный участок кишки становится болезненным. Впоследствии обнаруживают воспалительный инфильтрат. Заболевание протекает в виде острых приступов, чередующихся со «светлыми промежутками».