Лечение
Программа лечения больных с СРК должна подразделяться на психотерапию, диетические мероприятия, фармако– и физиотерапию. Врач должен четко прояснять все недоразумения, обеспечивать разумное образование пациента в своем заболевании и, более того, разрабатывать программу лечения с его непосредственным участием. Необходимой является всесторонняя оценка связи времени развития и тяжести кишечных симптомов с конкретными психотравмирующими факторами. Обязательными условиями являются успокоение больного и непременная акцентуация на абсолютно благонадежном прогнозе заболевания. Важно также надлежащим образом установить связь симптомов СРК с сопутствующей (прежде всего психоневротической) патологией. Не менее важна оценка первичности соматических и психических нарушений.
Кардинальным моментом психотерапии СРК как таковой является осознание пациентом необходимости в лечении и формирование мотивации им заниматься. В частности, психотерапия вообще, в том числе применительно к лечению больных СРК, может подразделяться на различные направления. Когнитивно-бихевиористская терапия состоит из широкого ряда методов и процедур, предназначенных для того, чтобы вызвать изменение восприятия пациентом ситуации и его способности контролировать гастроэнтерологические симптомы изучением новых способов мышления и поведения через личностный опыт и практику. Польза от этого вида психотерапии особенно велика при выраженной тревоге, депрессии, когда существует необходимость социальной поддержки.
Динамическая психотерапия похожа на краткую межличностную психотерапию и требует закрытого взаимоотношения между пациентом и терапевтом, в котором преодолению трудностей межличностных взаимоотношений может быть придано большое значение. Поскольку пациент осознает эти проблемы, есть возможность интуитивной психотерапии, что может приводить к уменьшению симптомов.
Гипнотерапия может применяться для достижения состояния повышенной внушаемости, в котором гипнотерапевт использует постепенно нарастающее мышечное расслабление или внушение расслабления, чтобы снизить имеющееся напряжение. Пациентов также просят использовать аутогипноз дома с помощью прослушивания специальной музыки. Расслабление (снятие возбуждения) – тренировка (тренинг) – включает ряд различных методов, направленных на то, чтобы научить пациента противодействовать патофизиологическим последствиям тревоги и стресса. Наиболее широко используемые методы снятия возбуждения включают тренировку прогрессивного мышечного расслабления, аутогенный тренинг, расширение восприятия, или йога-медитацию. Диапазон использования психотерапевтических методов варьирует в клинической практике от принятия метода психотерапии в качестве доминирующего до его использования как дополнительного метода лечения.
Следует признать необоснованной необходимость разработки специальной диеты при СРК. В основу диеты должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов соответствующих вариантов моторных расстройств, а соответственно этому запоров, поносов или болей в животе в сочетании или вне сочетания с метеоризмом. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4 «б».
Общие рекомендации могут включать ограничение газированных жидкостей, цитрусовых, шоколада, экстремальных температур приготовленной пищи, овощей богатых эфирными маслами (репы, редьки, лука, чеснока).
У больных с СРК с преобладанием запоров следует ограничивать белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку: овощные блюда, гречневая крупа, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов, обладающих вяжущим действием: черники, голубики, крепкого чая, какао, а также преимущественное употребление белого хлеба.
При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить капусту (как свежую белокочанную, так и квашеную), бобовые (бобы, горох, фасоль), черный хлеб.
Отдельно следует остановиться на роли пищевых волокон. Наиболее подтверждена роль пищевых волокон в лечении СРК с превалирующими обстипационными нарушениями. Есть доказательства того, что пищевые волокна снижают время кишечного транзита и уменьшают внутрикишечное давление, что способствует регрессии боли. Пищевые волокна также используются для уменьшения концентрации желчных кислот в кишечнике, что сопровождается снижением кишечной сократительной активности. Однако убедительных данных о том, что добавка из пищевых волокон уменьшает перистальтику у пациентов, пока не получено.
Помимо этого, известно, что пищевые волокна выступают в качестве источника энергии для анаэробных микроорганизмов кишечника, облегчают их адгезию на поверхность слизистой оболочки, увеличивается число мест для фиксации. Все это способствует увеличению функциональной активности кишечной микрофлоры. Нельзя обойти вниманием и элиминирующий детоксикационный эффект пищевых волокон, способствующий удалению из организма токсических продуктов метаболизма и ксенобиотиков.
Замечательные свойства пищевых волокон способствовали созданию на их основе продуктов функционального питания преимущественно в виде отрубей: пшеничных, ржаных, соевых и др. Известно, что отруби обладают свойствами водопоглощаемости и водонабухаемости и значительно увеличивают суточную массу фекалий.
Отруби типа «Фибромед» назначают в дозировке от 3 ч. л. до 9 ст. л. в день, суточное количество обычно подразделяется на 3 приема. Не рекомендуется назначать отруби в сухом виде. Оптимальным является их предварительное замачивание в горячей воде с последующим удалением надосадочной жидкости и размешиванием гомогенной массы с первым или вторым блюдом. Прием отрубей, особенно в больших дозировках, может способствовать усилению болей в животе и явлений кишечной диспепсии, что является существенным ограничивающим моментом. Кроме того, не следует переоценивать полезные эффекты пищевых волокон на состояние кишечного микробиоценоза.
Нельзя не отметить и чрезвычайно важное дополнительное нормализующее влияние пищевых волокон на холестерин и его основные транспортные формы в плазме крови. Это действие, минимальное для продуктов, содержащих только пищевые волокна, в исключительной степени реализуется у рекицена-РД, прежде всего за счет стимулирующего влияния на рост бифидо– и лактобактерий кишечника. Существуют доказанные механизмы сопряженности состояния микробиоценоза и липидного обмена. Они реализуются за счет ассимиляции холестерина нормальной кишечной микрофлорой, его экскреции из организма в виде нейтральных стеринов (до 1 г в сутки), связывания желчных кислот в просвете кишечника и активации по механизму обратной связи окисления холестерина в желчные кислоты в печени. Все это приводит к существенному уменьшению атерогенного потенциала сыворотки крови.
В основу собственно медикаментозной фармакотерапии СРК также должен быть положен синдромологический принцип. С учетом того, что зачастую превалирующим симптомом в клинической картине СРК, который особенно тягостно переносится больными, является абдоминальная боль, одним из важных фармакотерапевтических подходов при СРК должно служить быстрое и эффективное купирование болевого синдрома. В этих условиях назначение практическими врачами препаратов, давно и традиционно использующихся в гастроэнтерологии класса миотропных спазмолитиков (ношпы, папаверина) часто не приводит к желаемому результату. Проблема усугубляется отсутствием избирательности действия «старых» спазмолитических препаратов, что может сопровождаться развитием нежелательных побочных эффектов (таких как снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия и др.).
Наличие побочных действий также ограничивает применение при СРК спазмолитических препаратов другой фармакологической группы – холинолитиков. Известно, что при использовании как нативных (атропина сульфата), так и синтетических (метацина) атропиноподобных препаратов развиваются нежелательные эффекты, связанные с их М-холинолитическим действием (сухость во рту, тахикардия, нарушения потоотделения и мочеиспускания). Указанное побочное действие в меньшей степени свойственно новым селективным М-холинолитикам типа бускопан (гиосцин бутил бромид). Однако клиническая эффективность бускопана не во всех случаях является отчетливой. Так, имеются сообщения, свидетельствующие о том, что антиалгическое действие бускопана может быть недостаточным прежде всего при сочетании СРК с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу. Поэтому необходимо учитывать, что в последние годы в клинической практике при лечении СРК положительным образом зарекомендовал себя миотропный спазмолитик нового поколения пинаверий бромид (дицетел). Спазмолитическое действие дицетела обусловлено селективной блокадой кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Важно, что дицетел при назначении его в терапевтических дозировках (50—100 мг) 3 раза в день во время приема пищи практически не оказывает побочного действия. Еще одним достоинством препарата, помимо надежного купирования болевого синдрома, является его положительное влияние на моторную функцию кишечника у больных СРК. При этом (прежде всего при гипомоторных запорах и диарее) применение дицетела сопровождалось нормализующим влиянием на дефекационые расстройства. Другим важным клиническим достижением явилось то обстоятельство, что вышеназванные симптоматические эффекты дицетела весьма благоприятно отражались на состоянии психического статуса пациентов, ассоциируясь с уменьшением степени выраженности проявлений так называемой нозогенной тревоги.