Серологическими маркерами фазы интеграции вируса гепатита В являются только HBsAg или в сочетании с HВcAb и HBc AbIgG, отсутствие вирусной ДНК-полимеразы.

Наличие сывороточных HВcAb вируса гепатита В указывает на интенсивное выведение из организма вируса и незначительное инфицирование больного.

Антитела можно обнаружить в течение нескольких лет после окончания острого гепатита в связи с развитием хронического гепатита. Антитела могут обнаруживаться в сыворотке больных вместе с поверхностным антигеном.

С вирусным гепатитом В тесно связан вирусный гепатит, вызываемый дельта-вирусом, способный размножаться только в инфицированных вирусом гепатита В гепатоцитах.

Дельта-вирус оказывает прямое цитопатогенное действие, дополнительно инфицирует носителей HBsAg, приводит к обострению и утяжелению процесса в печени, к развитию его в цирроз.

Серологическими маркерами дельта-инфекции являются антитела к дельта-антигену класса IgM и IgG. При этом последние при хронизации процесса длительно определяются в высокой концентрации (Deinhardt F., 1982 г.).

В настоящее время предполагается существование по крайней мере трех видов гепатита ни А ни В, которые относятся в основном к гепатиту парентерального распространения и при которых возможен переход острой формы в хроническую.

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) (шифр В 18.0 по МКБ-10) или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (шифр 18.1) Патогенез

В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатию, гиперплазию селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Однако непосредственным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBsAg. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отношении HBsAg), так и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоиммунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли аутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать различную площадь печеночной паренхимы.

Морфология проявляется сочетанием дистрофических процессов в печеночных клетках и воспалительно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени. Дистрофические изменения гепатоцитов от резко выраженных до умеренных выявляют при исследовании пунктатов печени в виде зернистой и вакуольной дистрофии с формированием ацидофильных телец или в виде хронической гидропической дистрофии и мелких очаговых некрозов. Жировая дистрофия обнаруживается реже, чем белковая. Ожирение гепатоцитов преимущественно мелкокапельное или смешанное; жир распределяется в дольках в виде очагов и диффузно.

Регенераторные процессы характерны для этой формы гепатита. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, которые диффузно разбросаны по всей паренхиме или образуют островки – регенераты.

Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. Во всех портальных полях обнаруживаются обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов и плазматических клеток.

Звездчатые ретикулоэндотелиоциты, выстилающие синусоиды, образуют в некоторых местах небольшие скопления – пролифераты.

Воспалительная инфильтрация распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек.

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы (piecemeal necrosis H. Popper, 1962 г.) характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название ступенчатых некрозов. В отдельных случаях между балками появляются толстые коллагеновые волокна и очажки склероза.

В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты, внедряющиеся внутрь печеночных клеток. Ступенчатые некрозы, видимо, последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и лимфотоксической активности Т-киллеров, а также антителозависимого цитолиза, осуществляемого лимфоцитами. При незначительной степени активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения охватывают почти все портальные тракты.

Воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают до середины дольки. Существуют более тяжелые гистологические подтипы хронического активного гепатита с мостовидными и мультилобулярными некрозами. Эти изменения характерны для высокой степени активности.

При хроническом активном гепатите с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз печени) обнаруживают зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительную реакцию. Мосты между портальными трактами и центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки.

Хронический активный гепатит с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой и характеризуется массивными некрозами паренхимы, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом.

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени.

При гистохимическом исследовании печеночной ткани выявляют неравномерность в содержании гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии гидропической вакуольной дистрофии, имеют уменьшенное количество гликогена и РНК, в них заметно падает активность сукцинат-альфа-глицерофосфат-лактатдегидрогенезы.Клиническая картина

Хронический активный вирусный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов. Характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, часты жалобы на плохую работоспособность, нервозность, плохое настроение. Характерно резкое похудание – большинство больных на 5—10 кг.

Боль в области печени – частый симптом болезни. Боль постоянная, ноющая, интенсивная, усиливающаяся после незначительной физической нагрузки. Болевой синдром связан с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани, в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени. Боль в правом подреберье объясняется растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, спаечными процессами между печенью и париетальной брюшиной, поражением внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы.

У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи.

Диспепсический синдром в виде постоянной, мучительной тошноты, усиливающейся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение у большинства больных.

Увеличение печени – наиболее частый признак хронического гепатита. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умеренно болезненна при пальпации.