Спленомегалия определяется у больных хроническим активным гепатитом чаще при синдроме портальной гипертензии. Увеличение селезенки при хроническом гепатите отражает системную реакцию ретикулогистиоцитарной ткани и возникновение портальной гипертензии.
Желтуха, возникающая, как правило, эпизодически у больных хроническим активным гепатитом, связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени. Желтуха сочетается с клинико-лабораторными признаками холестаза (такими как кожный зуд, ксантомы, повышение в сыворотке крови холестерина, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина, гамма-глутамилтрансферазы).
Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией развивается вследствие повреждения гепатоцитов, но при этом функция захвата и конъюгации билирубина могут сохраняться. Из-за резкого повышения проницаемости цитоплазматических мембран гепатоцитов, их некроза билирубин поступает в общий круг кровообращения.
Геморрагический синдром связан с нарушением синтеза факторов свертывания крови, а также с тромбоцитопенией. Наличие геморрагического синдрома у больных хроническим активным гепатитом отражает высокую активность патологического процесса.
Кожные симптомы (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации) выявляются при активных воспалительных процессах в печени.
Лимфаденопатия у больных хроническим гепатитом является признаком активности патологического процесса и обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.
В период обострения наблюдаются такие внепеченочные проявления болезни, как боль в суставах и мышцах с повышением температуры тела до субфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Эти явления связаны со значительными иммунными нарушениями и отложениями иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках.
Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.
Эндокринные расстройства при хроническом активном гепатите связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.
Редко встречаются при хроническом активном гепатите мышечный синдром (миалгии и миопатии), фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты (плеврит, перикардит), синдром Шегрена, синдром Рейно.
С помощью современных биохимических исследований крови можно выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждение гепатоцитов (Блюгер А. Ф., 1975 г.; Подымова С. Д., 1981 г.; Логинов А. С., Блок Ю. Е., 1987 г.; Хазанов А. И., 1988 г. и др.). Дифференцируют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимально-воспалительный.
Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсСТ, АлАТ, ГЛДГ, ЛДГ5, а также ферритина, сывороточного железа. Морфологической основой этого синдрома является гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипер– и дисиммуноглобулинемией, повышением показателей тимоловой пробы, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, гексозы, серомукоид и др.), а также рядом сдвигов в клеточных и гуморальных иммунных реакциях – появление ревматоидного фактора, антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному липопротеиду), антимитохондриальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т– и В-лимфоцитов и их субпопуляций.
К морфологическим проявлениям данного синдрома относят активацию и пролиферацию лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов вокруг них, внутрипеченочную миграцию лейкоцитов, васкулиты.
Мезенхимально-воспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.
При холестазе повышается в сыворотке крови уровень конъюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, гамма-глутамилтранспептидаза; уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина), радиофармакологических препаратов.
Морфологической основой печеночно-клеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепетоцита.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется гипербилирубинемией за счет неконъюгированной фракции, снижением содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, альфа-липопротеидов. Морфологическим субстратом этого синдрома при хроническом гепатите являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие некротических изменений.
Формирование хронического процесса происходит в двух формах, требующих проведения различной тактики лечения.
Персистирующий (сохраняющий постоянство) хронический гепатит. Чаще формируется у детей раннего возраста. Из сыворотки крови больных хроническим персистирующим гепатитом довольно часто выделяется HBs-антиген. Заболевают этой формой болезни чаще мальчики (по-видимому, имеет место генетическая предрасположенность, связанная с полом). Основным, а иногда и единственным клиническим признаком болезни является увеличение печени, ее уплотнение. Наблюдается обострение или вялотекущий процесс, что находит отражение в функциональных пробах печени. Значительно или умеренно повышено содержание цитоплазматических ферментов (аминотрансфераз, ЛДГ-5 и др.). Белково-осадочные пробы печени, билирубин, протромбиновый комплекс чаще в пределах нормы. Серологические иммунные сдвиги также минимальны.
Хронический активный гепатит (ХАГ). Сопровождается желтухой, диспепсическими явлениями, повышенной утомляемостью, увеличением селезенки, увеличением и уплотнением печени; в более тяжелых случаях наблюдаются геморрагические явления, иногда асцит. При агрессивном варианте ХАГ могут наблюдаться фебрильная лихорадка, вовлечение в патологический процесс почек, суставов; на коже бедер, живота, молочных желез могут возникать стрии (чаще в пре– и пубертатном периоде у девочек), различные сыпи, отмечается увеличенная СОЭ. ХАГ сопровождается выраженными сдвигами ряда биохимических проб печени. Наблюдается гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции билирубина, повышение активности цитоплазматических ферментов.
ХАГ сопровождается резко выраженными иммунологическими сдвигами гуморального и клеточного иммунитета: гиперпродукцией иммуноглобулииов. Особенно резкие сдвиги отмечаются со стороны IgG, его содержание повышается в 1,5–2,5 раза, при резкой активности – в 3–4 раза. Поскольку иммуноглобулины являются основной составной частью гамма-глобулинов, то одновременно с гипериммуноглобулинемией наблюдается гипергаммаглобулинемия. При ХАГ отчетливо изменены реакции клеточного иммунитета, свойственные гиперчувствительности замедленного типа. У больных выявляются аутоантитела.
ХАГ в отличие от персистирующего хронического гепатита чаще формируется в более старших возрастных периодах (школьном возрасте).ХАГ с резкой активностью процесса (агрессивный вариант) чаще наблюдается у девочек в пре– и пубертатном периоде. Отличается тяжестью течения, довольно быстро прогрессирует, при морфологическом исследовании выявляются междольковое врастание соединительной ткани, образование узлов-регенератов, нарушение дольковой архитектоники печени, т. е. имеются трансформация в цирроз печени.
Прогноз серьезный
Хронический гепатит, ассоциируемый с вирусом гепатита В , при морфологическом исследовании определяется как пограничная форма между хроническим персистирующим и хроническим активным вариантом течения гепатита. Он характеризуется умеренной портальной инфильтрацией, локальными повреждениями пограничной пластинки и очаговыми некротически-инфильтративными интралобулярными изменениями.