Изменения в формуле крови незначительны: иногда наблюдаются нормоцитарная нормохромная анемия, небольшая лейкоцитопения и тромбоцитопения.
Активность сывороточных аминотрансфераз повышена у всех больных, но их верхняя граница редко превышает 200–300 МЕ. Уровень АлАТ обычно повышается больше, чем АсАТ, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше 1. Уровень билирубина и щелочной фосфатазы незначительно повышен у 80–90 % больных. Для обострений заболевания характерны выраженное отклонение тимоловой пробы.
Гипергаммаглобулинемия – до 48,7 % (Подымова С. Д., 1993 г.) является наиболее частым иммунологическим показателем при аутоиммунном ХАГ, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания IgG.
Часто положительны при ХАГ LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента. В 50 % случаев обнаруживаются LE-клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1: 32. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев, паренхиме печени.
Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляют у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикоидами. Именно эти иммунологические показатели могут служить достоверным диагностическим критерием аутоиммуного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при системной красной волчанке имеют существенное значение в разграничении этих заболеваний.
В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.
Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [14].
Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в 3 и более раз, содержания гамма-глобулинов – в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.Прогноз
При хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода в цирроз печени выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.
Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным режимом с ограничением физических нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности.
Большинство больных в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать учебу.
Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. По мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987 г.), беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только по достижении стойкой ремиссии и отсутствии клинических признаков портальной гипертензии.Лечение ХАГ
При подборе терапии принимается во внимание следующее:
1) этиологию хронического гепатита (хронические вирусные гепатиты В, С, алкогольные токсические (лекарственные), неизвестной этиологии). При хроническом вирусном гепатите необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, выделяя при этом фазу репликации вируса, накопления антигенов на наружной мембране гепатоцита и фазу интеграции;
2) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических исследований;
3) течение заболевания и предшествующую терапию;
4) сопутствующие заболевания.Поскольку в прогрессировании и исходе хронических гепатитов большое значение имеют рецидивы, вызываемые многими факторами (острые респираторные заболевания, обострение хронических заболеваний пищеварительного тракта, прием гепатотоксических препаратов, инсоляции, вакцинации, психоэмоциональные физические нагрузки и др.), необходимо проводить комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.
Диета
Рекомендуется диета № 5 (она энергетически полноценна), но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые и копченые продукты). В активной фазе болезни рекомендуется вводить белка на 10–15 % больше физиологической нормы за счет творога и отварного мяса. Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100–200 г, жиров 80 г, углеводов 450–600 г, что составляет приблизительно 3000–3500 ккал.
Ограничения в питании оправданы лишь при тяжелой печеночной недостаточности, вовлечении в процесс других пищеварительных органов и наличии сопутствующей патологии (Блюгер А. Ф., 1979 г.; Логинов А. С, Тулинова Л. Г., 1982 г.; Григорьев П. Я. и др., 1983 г.; Summerskill W. H. et al., 1974 г.).
На фоне лечения глюкокортикостсроидами (усиленный распад мышечного белка) рекомендуется увеличение белка на 30–50 % по сравнению с нормальным рационом.
Ограничение белка следует проводить лишь в терминальном состоянии. В неактивной фазе болезни рекомендуется увеличение жира в лечебном питании за счет дополнительного введения растительного масла (на 15 % по отношению к общему содержанию жира в суточном рационе).
Обильная еда может рефлекторно вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боль, поэтому больные должны есть не менее 4–5 раз в день.
Медикаментозное лечение больных хроническим вирусным гепатитом В. В последнее время в комплекс лечения хронических гепатитов вирусной этиологии рекомендуется включение препаратов интерферона, оказывающих противовирусное, иммуномодулирующее действие, альфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема – альфа-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 500 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.
Базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяцев.
Отечественный препарат реаферон вводят в растворе по 500 000 ЕД детям школьного возраста, по 250 000 ЕД – детям дошкольного возраста 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 5 дней и затем тремя циклами, предусматривающими введение препарата дважды в сутки 2 раза в неделю. Одновременно с реафероном утром внутримышечно вводят антиоксиданты – витамины Е и С.
Интерферон, а также аденин-арабинозид подавляют репликацию вируса гепатита В и переводят процесс в фазу интеграции, т. е. ускоряют сероконверсию HВeAg в HВeAb. Эти препараты показаны при выраженных клинических и морфологических проявлениях активности гепатита и обязательном присутствии сывороточного HBeAg.