У большинства больных выявляются тканевые маркеры вируса гепатита В, матово-стекловидные гепатоциты, дающие положительную реакцию с орсеином; гепатоциты с эозинофильными включениями в ядрах.Хронические гепатиты, ассоциированные с вирусом В, в большинстве случаев имеют стертые, малосимптомные клинические проявления, основными из которых являются: астенический, диспептический и болевой синдромы, гепатомегалия. Функциональные пробы печени у больных в большинстве случаев остаются умеренно измененными. Наличие у больных печеночных знаков, спленомегалии, желтухи, геморрагических проявлений, а также биохимических синдромов цитолиза независимо от степени их выраженности коррелирует с морфологическими признаками активности процесса.

При переходе хронического гепатита в цирроз печени у 50 % больных клиническая симптоматика болезни нарастает, в том числе и портальная гипертензия, присоединяются признаки системных поражений.

Диагноз основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от формы ни А ни В, является возможность развития при В-гепатите дельта-инфекции. Дельта-инфицирование приводит к развитию обострений с выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно ускоряет прогрессирование болезни с периодом в цирроз печени.

Другая особенность, присущая гепатиту В, – сероконверсия, т. е. исчезновение HВeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикоидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к выраженному обострению заболевания, иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Хронический вирусный гепатит С (ни А ни В) (шифр В. 18.2)

Эта форма гепатита протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные явления не отмечаются. По данным А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1988 г.), среди наблюдавшихся 21 больных хроническим гепатитом С серологические реакции на маркеры вирусной инфекции гепатита В и аутоиммунные реакции отсутствовали у всех больных; определялись умеренная гипераминотрансфераземия и нерезко выраженная диспротеинемия.

Толерантность иммунной системы больного при этой форме заболевания к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение болезни, умеренность биохимических сдвигов; характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией биохимических показателей.

После длительной ремиссии наблюдается спонтанное повышение активности аминотрансфераз, указывающее на начинающееся обострение. Переход в цирроз наблюдается у 20–30 % больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.Диагноз гепатита С в связи с отсутствием коммерческих наборов специфических серологических маркеров основывается на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих хронический активный гепатит.

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит) (шифр К 73.2)

Этот вариант хронического активного гепатита сопровождается значительными иммунными нарушениями в организме. Этот гепатит имеет ряд отличий от гепатита вирусного генеза. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1: 12, при вирусном гепатите 1,6: 1). Заболевание чаще развивается в возрасте 30–50 лет, но зарегистрировано и у детей и лиц старше 70 лет.

Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за «запрещенными» клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [9,10].

Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [8, 11, 12].Сущность заболевания сводится к дефекту иммунорегуляции у этих больных. У них обнаруживают снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови и ткани антиядерных, антимитохондриальных аутоантител; антител к гладким мышцам и к специфическому липопротеиду печени (liver specific lipoproteid – LSP). Прикрепляясь на мембране гепатоцита, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоцитами, обусловливая этим первую фазу антителозависимой цитотоксичности.

Этиология этого заболевания в настоящее время неизвестна и оно по сути представляет собой собирательный термин для обозначения гепатитов неизвестного происхождения.

Морфологическая характеристика . Важные признаки хронического аутоиммунного гепатита – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток клеток в перипортальной зоне – в равной мере присущи и хроническому активному вирусному гепатиту. Обнаруживают расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегментоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни. Во всех портальных полях присутствуют фиброциты и фибробласты, отмечается склероз – от незначительного до выраженного. Во внутридольковой строме располагаются множественные и отдельные клеточные скопления такого же состава, как в портальных трактах; много мелких пролифератов звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Выявляются нарушение целостности первичной пластинки, ступенчатые некрозы. В зоне инфильтратов между печеночными белками заметна сеть коллагеновых волокон. Воспалительные клетки внутри долек окружают группу дистрофических паренхиматозных клеток.

В ряде случаев несколько нарушена дольковая структура. Возможно формирование цирроза печени макромодулярного и микромодулярного типа.Клиника

Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита. Однако у больных невозможно выделить фазу острого гепатита, поскольку даже спустя несколько месяцев от начала заболевания у них отмечаются нарушение функций печени и периодические жалобы на резкую слабость и анорексию. У большинства же больных заболевание начинается скрыто: прогрессирующая желтуха, тяжелая анорексия, асимптоматическая гапатомегалия, абдоминальные боли, сыпь, артралгии в сочетании с лихорадкой. Чаще доминируют внепеченочные проявления болезни. Более чем у четверти части больных встречаются артралгии и кожные сыпи. У 5—10 % больных – неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит, трофические язвы, легочные осложнения, включая фиброзирующий альвеолит. Эти многосистемные процессы указывают на генерализованное нарушение функций иммунной системы у данных больных.

Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени – первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [12].

Наиболее частый клинический признак – желтуха, однако гипербилирубинемия, как правило, незначительная. Гепатомегалию обнаруживают у 70–80 % больных, печень в ряде случаев при пальпации болезненна. Спленомегалию и пальматорную эритему отмечают у половины больных. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм, гинекомастия) выявляются у 10 % больных.