При наличии полноценных конкрементов в желчном пузыре (II и III стадии ЖКБ) терапия складывается из применения препаратов хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой кислот, действие которых направлено на растворение рентгенонегативных холестериновых камней в желчном пузыре. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты Хенофальк и Урсофальк, содержащие соответственно по 250 мг хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Препараты обладают способностью растворять желчные холестериновые камни, подавлять синтез холестерина в печени, снижать уровень холестерина в желчи, производить желчегонный эффект. Кроме того, Урсофальк оказывает гепатопротекторное и иммуномодулирующее действие. Противопоказанием к назначению Урсофалька являются острые инфекционные заболевания желчного пузыря и желчных протоков, беременность, а Хенофалька – язвенная болезнь, энтерит, колит и почечная недостаточность.

Назначается медикаментозная терапия данными средствами в случае невозможности удаления желчных холестериновых камней хирургическим или эндоскопическим методами.

Применяются препараты длительно, до 2–3 лет, Урсофальк в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, Хенофальк по 15 мг/кг массы тела. Принимают средства, как правило, 1 раз в день перед сном. Успех терапии возможен при размерах камней менее 20 мм. Существует и комплексный препарат Литофальк, содержащий урсодезоксихолевую и хенохолевую кислоты. Эффективность комбинации выше, чем при применении каждого препарата в отдельности.

Современным научно обоснованным методом желчно-каменной болезни является оперативный.

В последние годы широко внедряются методы неинвазивной литотрипсии ударно-волновым методом с расщеплением крупных холестериновых конкрементов на мелкие фрагменты.

Основным условием для проведения литотрипсии является сохранение сократительной способности желчного пузыря и рентгенонегативность конкрементов.

Камни желчного пузыря с острым холециститом

(Шифр К 80.0 МКБ-10)

Застой желчи, как правило, приводит к холециститу и восходящему холангиту. Для камней общего желчного протока характерны боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд при этом наблюдается в 50 % случаев.

Повышение температуры тела – признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (свыше 38 °C) служит признаком гнойного и деструктивного холецистита. Сухой обложенный язык, особенно в сочетании с высокой температурой, также свидетельствует в пользу гнойного и деструктивного холецистита.

При этом у больного выражены чувство слабости и разбитости, диспесические явления и пальпаторная болезненность (см. выше).

По данным холецистографии пузырь овальной, грушевидной формы, расположен на уровне 1—2-го поясничных позвонков, при наличии калькулезного холецистита на фоне тени желчного пузыря видны дефекты наполнения. После приема пробного завтрака (двух сырых желтков) пузырь сокращается на 1/3 первоначального объема (при сохраненной сократительной способности желчного пузыря) или слабо сокращается (менее чем на 1/3 первоначального объема) при наличии сопутствующей дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу. Если при проведении холецистографии отсутствует контрастирование желчного пузыря, можно думать о наличии «отключенного» желчного пузыря (камень в пузырном протоке), при обострении холецистита данное явление возникает за счет нарушения концентрационной функции пузыря. В таких случаях проводят внутривенную холецистохолангиографию.

Медикаментозное лечение

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один).

1. Ципрофлоксацин применяют обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, кратность применения 3–4 раза в сутки. Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель. Таблетки принимаются натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с внутривенного введения 200 мг 2 раза в сутки.

2. Доксициклин назначается внутрь или внутривенно (капельно) в первый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни – по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения. Кратность приема – 1–2 раза/сутки.

Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель.

3. Цефалоспорины (фортум или кефзол, или клафоран) – внутримышечно по 2 г каждые 12

4. или по 1 г каждые 8 ч.

Курс лечения – в среднем 7 дней.

4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч (или внутривенно капельно из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения – 2 раза). Продолжительность лечения – 2 недели. Раствор для проведения внутривенной инфузии следует готовить ex tempore, на 5—10 мл (1–2 ампулы) септрина используется соответственно 125–250 мл растворителя (5—10 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ный раствор хлорида натрия).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и постоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием.

Симтоматические средства, так же как и антибактериальные, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции.

Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3–4 раза в день, или дебридат (тримебутин) – 100–200 мг 3–4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению. При невозможности приема препаратов внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначают парентерально.

При наличии у больного калькулезного холецистита консервативная терапия складывается из купирования желчной колики (см. раздел «Лечение ХБХ») и направления пациента в хирургическое отделение для проведения холецистэктомии, которая является в настоящее время оптимальным методом лечения ЖКБ.

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

(Шифр К 80.2. МКБ-10)

Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне («немая» зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление.

Диагностика производится методами, описанными при изложении I и II стадий развития желчно-каменной болезни (см. выше).

Лечение оперативное.

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холонгитом (не первичный склерозирующий)

Конкременты в различных отделах желчевыделительной системы могут обусловить сходную клиническую картину.

Холедохолитиаз является наиболее частой причиной развития подпеченочной желтухи, он составляет 20–30 % всех случаев обтурации желчных путей.

Подпеченочные (обтурационные или холестатические) желтухи характеризуются тем, что при этом не происходит нарушения внутриклеточного метаболизма билирубина и экскреции его гепатоцитами, а происходит нарушение оттока конъюгированного билирубина в кишечник.

При обструкции внепеченочных желчных протоков проявляется картина внепеченочного холестаза. Основными признаками синдрома холестаза, как внутри-, так и внепеченочного, являются кожный зуд, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. (Другие симптомы, характерные для желчно-каменной болезни описаны выше.)

Лабораторные анализы при внепеченочном холестазе характеризуются конъюгированной билирубинемией, билирубинурией, отсутствием или снижением уробилина в моче, а стеркобилина в кале; повышенным содержанием в крови щелочной фосфатазы (в 3 раза и более), холестерина, ГГТП, сывороточных аминтрансфераз.

В связи с тем, что клинико-лабораторные исследования не дают ответа на вопрос о природе холестатических явлений, то подключаются исследования типа УЗИ, компьютерной томографии и другие неинвазивные, а также инвазивные методы исследования печеночных протоков – внутривенная холангиография, транспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.