II стадия желчно-каменной болезни (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, с формированием камней в желчном пузыре. К физико-химическому процессу камнеобразования присоединяется желчно-пузырный фактор (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушения в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др.

Бессимтомное течение болезни может продолжаться длительно. Клинические симптомы появляются через 5—10 лет от момента образования желчных камней.

Диагноз желчно-каменной болезни во II стадии основывается на результатах холецистографии и эхогепатографии.

Исследование желчевыводящих путей начинается с ультразвуковой диагностики.

Преимущества этого метода состоят в отсутствии противопоказаний, высокой диагностической точности в определении расширенных протоков. Недостатки метода: у 95 % больных не выявляются камни в терминальном отделе общего желчного протока; при ранней или частичной обструкции общего желчного протока у 15–20 % больных расширение его отсутствует (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1990 г.).

Компьютерная томография позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем. При наличии в желчном пузыре конкрементов, состоящих из кальция, удается обнаружить камни величиной до 1 мм.

Рентгенонегативные камни с помощью компьютерной томографии не определяются, при этом выявляется негомогенность содержимого пузыря и требуется холецистография.

Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря – пероральная холецистография. Противопоказанием является нарушение функции печени.

При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используется внутривенная и инфузионная холангиохолецистография).

Внутривенная холангиография является методом выбора в диагностике расширения общего желчного протока и патологии желчного пузыря.

Транспеченочная холангиография проводится больным с расширенными билиарными протоками, у которых неинвазивными методами не удалось установить точный уровень и природу обструкции.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография используется как метод выбора диагностики при расширении билиарных протоков и получения изображения при нормальных протоках, при частичной обструкции общего желчного и внутрипеченочных протоков.

При дуоденальном зондировании обычно изменены физико-химические свойства, имеются соответствующие микроскопические изменения (Скуя Н. А., 1972 г.; Галкин В. А., Максимов В. А., 1975 г.; Дедерер Ю. М. с соавт., 1983 г. и др.).

Отсутствие пузырного рефлекса и порции В дает основание заподозрить органическое препятствие в пузырном протоке или шейке желчного пузыря (камень, рубцовое сужение, воспалительный инфильтрат).

Микроскопическое исследование позволяет судить о коллоидной устойчивости желчи. При холестериновом холелитиазе обнаруживаются кристаллы холестерина, при пигментном – билирубината кальция.

Для желчно-каменной болезни характерны изменения пузырной желчи в виде снижения содержания желчных кислот, нарушения соотношения холевой и хенодезоксихолевой кислот, увеличения количества холестерина.

Практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (< 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо помнить о возможности ложновысоких цифр за счет выпадения холестерина в осадок (так называемая замазка). Поэтому результаты биохимического исследования необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).

III стадия желчно-каменной болезни – клиническая. Клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других пищеварительных органов.

Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может попасть протока в двенадцатиперстную кишку и выйти из кишечника с калом. Камень может остановиться в общем желчном протоке, вызывая полную или перемежающуюся обтурацию.

Затруднение оттока желчи вследствие обтурации протока камнем вызывает болевой синдром в виде так называемой печеночной колики. Приступ печеночной колики провоцируют жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, физическое напряжение, пребывание в наклонном положении, присоединение инфекции, стрессовые ситуации. Возникает боль, как правило, внезапно, локализуется в правом боку с иррадиацией кверху и кзади (под мечевидный отросток с характерной иррадиацией в правую лопатку, иногда в поясничную область, в область сердца). По интенсивности боль при желчно-каменной болезни разнообразна. Болевой синдром связан не столько с механическим раздражением камнем слизистой оболочки и воспалением желчного пузыря, сколько с перерастяжением его стенки вследствие повышенного внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров (Дедерер Ю. М. и соавт., 1983 г.).

Боль сопровождается тошнотой, рвотой, иногда рефлекторным нарушением сердечной деятельности, подъемом температуры с ознобом.

При исследовании во время болевого приступа выявляются вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненные точки Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Ортнера (боль при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге), в пузырной точке (пересечение правой прямой мышцы живота с реберной дугой; положительные симптомы – Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Мерфи (равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагается больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области).

Спазмолитиками и анальгетиками при неосложненном холелитиазе болевой синдром купируется, живот становится мягким, но пальпаторные симптомы остаются.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры иногда иктеричны.

Лечение желчно-каменной болезни

Консервативное лечение желчно-каменной болезни предусматривает в первую очередь режим питания, учитывающий ограничение животных жиров и предпочтение вегетарианскому столу. Большое значение имеют разгрузочная терапия, борьба с избыточным весом и гиподинамией, использование гипокалорийной диеты, богатой пищевой клетчаткой.

Медикаментозная терапия в предкаменную стадию желчно-каменной болезни у пациентов с явлениями билиарного сладжа в желчном пузыре (микролитами, неоднородностью желчи, ее сгустками, замазкообразной желчью) должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот, а также на подавление синтеза или секреции холестерина. Для достижения этого рекомендуется применение, по мнению Х. Х. Мансурова (1985 г.), фенобарбитала (0,2 г/сутки) и зиксорина (0,4 г/сутки). Курс применения от 3 до 7 недель. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, увеличивается концентрация суммарных желчных кислот и повышается холатохолестериновый коэффициент. Зиксорин нормализует спектр желчных кислот и подавляет синтез и секрет холестерина в желчи. С целью профилактики образования холестериновых камней могут использоваться, по данным Х. Х. Мансурова (1983 г.), лиобил (по 0,4–0,6 г 3 раза в день в течение 3–4 недель) и липрохол (по 0,2–0,4 3 раза в день в течение 3–4 недель).

Кроме того, терапия может быть направлена на усиление холеретического эффекта и нормализацию сократимости желчного пузыря. Хороший эффект по указанным показателям у данных больных дает применение препарата Гепабене (месячный курс).