При назначении антибактериальных препаратов при остром холецистите или его обострении необходимо учитывать также такое свойство фармпрепарата, как его способность проникать в желчь. По последнему свойству наибольшей концентрацией в желчи характеризуются макролиды и тетрациклины. Хорошо проникают в желчь таривид и ципробай (внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч), доксициклин внутрь или внутривенно капельно.
При гнойном процессе препаратом выбора является меронем – 500 мг внутривенно капельно через каждые 8 ч.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Хронический холецистит
Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря продолжительностью более 6 месяцев, протекающее с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств желчи.
Этиологические факторы возникновения хронического холецистита те же, что и острого холецистита. Часто хронический холецистит развивается на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут выражаться в виде различных форм – от катаральных до деструктивных. Вне обострения хронический холецистит представляется вяло текущим воспалением в стенке желчного пузыря.
По фазе заболевания имеет место градация: обострение, затухающее обострение, ремиссия. Обострение хронического холецистита сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер печеночной колики, температура может повышаться до субфебрильных цифр.
Желтуха появляется только при осложненном течении: закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите.
Клиническая картина хронического бескалькулезного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущий симптом болезни – боль в правом подреберье или подложечной области. Возникновение боли связано с нарушением диеты – после приема жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков; физическим напряжением, переохлаждением, интеркурентной инфекцией (Ногаллер А. М., 1979 г.). Возникновение боли, как правило, сочетается с повышением температуры. Боль может иррадиировать в правое плечо, лопатку, спину, купируется спазмолитиками.
Диспесический синдром у больных хроническим холециститом проявляется тошнотой, горечью во рту, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей. Больные нередко жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, запор или понос. Кишечные расстройства – урчание, вздутия, нарушения стула, – как и желудочные расстройства, частично обусловлены патологическими висцеро-висцеральными рефлексами с желчного пузыря на желудок и кишечник, вызывая расстройство двигательной функции этих органов. Однако не менее важной основой развития указанных расстройств является нарушение выделения желчи в просвет кишечника. Это приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и дает толчок к развитию энтеральной недостаточности, хронического панкреатита, дисбактериозов, хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
При осмотре у больных обнаруживаются: симптом Кера – болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря на переднюю стенку; симптом Ортнера – Грекова – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге; симптом Лепене – Гауссмана – болезненность при поколачивании под правой реберной дугой; болезненность при пальпации в зоне Шоффара, находящейся на бессектрисе угла, образованного срединной линией тела и пупочной линией; болезненность при пальпации в зонах Захарьева – Геда (С3—4, Тh7—10); положительный френикус-симптом (Мюсси – Георгиевского) – болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Указанная клиника характерна для типичной, болевой формы хронического холецистита. Кроме данной формы, у больных может наблюдаться атипичное течение болезни. Чаще наблюдается клинический кардиалгический вариант, при котором больные ощущают типичные стенокардитические боли в области сердца, перебои. На ЭКГ может отмечаться уплощение конечного отдела желудочного комплекса, реже – инверсия зубца Т. Нарушения ритма чаще представлены экстрасистолией. Кроме кардиальной формы, хронический холецистит может надевать маску гастроэзофагальной рефлюксной болезни, проявляясь выраженной изжогой, дисфагией в сочетании с диффузным спазмом пищевода. Нередко, как уже указывалось выше, в клинике хронического холецистита на первый план может выходить симптоматика нарушений пищеварения с симптомами кишечной диспепсии, по типу синдрома раздраженной толстой кишки.
В фазе обострения при хроническом холецистите повышается СОЭ, обнаруживаются нейтрафильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия. В ряде случаев при хронических процессах удается выявить при специальном исследовании кратковременную бактериемию.
Особенно информативно при хроническом холецистите ультразвуковое исследование, при котором вне обострения выявляется утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря за счет развития склеротического процесса в ней при длительном анамнезе заболевания. При обострении присоединяются такие признаки, как пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина, воспалительного детрита, удвоение контура пузыря, причем данные признаки воспаления могут выявляться в различных сочетаниях.
Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) проводится прежде всего в зависимости от фазы процесса, обострения или ремиссии. При обострении, как правило, проводится стационарное лечение, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно, получают санаторно-курортное лечение.
Комплекс терапевтических мероприятий для лечения больного ХБХ в фазе обострения обычно включает, помимо режима и лечебного питания, средства для купирования болевого синдрома и антибактериальную, антипаразитарную (при соответствующей этиологии поражения) терапию. При резко выраженном воспалительном процессе у пациентов с ХБХ необходима дезинтоксикационная терапия. Следующим очень важным разделом терапевтического воздействия является обоснованное применение средств, корригирующих нарушенную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата желчеотделения, с учетом результатов фракционного, хроматического дуоденального зондирования, либо других методов исследования функции желчевыводящих путей. Также целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии, витаминотерапии, физиотерапии.
В период обострения ХБХ больному в зависимости от наличия или отсутствия приступа желчной колики назначают строгий или нестрогий постельный режим сроком до 10 дней.
Диетотерапия применяется как при обострении ХБХ, так и в фазе ремиссии, для профилактики обострений. В фазе обострения ХБХ лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя желчи в ЖВП.
При наличии желчной колики или после ее купирования на 1–2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, натуральные неконцентрированные соки, (кроме виноградного), разведенные водой, лучше минеральной, типа «Боржоми» без газа. Вся жидкость должна применяться в теплом виде и небольшими порциями – по 1/2 стакана, 6—12 раз в день. Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манных, овсяных, рисовых супов или каш). Постепенно в рацион вводятся нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, мясо птицы). Так, в течение первой недели суточное потребление белка составляет 1 г/кг, жиров 0,5 г/кг, углеводов 4–5 г/кг массы тела с последующим постепеным увеличением суточной калорийности. Пища должна приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета № 5. Особое внимание необходимо обратить на необходимость дробного питания, что способствует лучшему оттоку желчи. Обильный и редкий прием пищи может вновь спровоцировать спастический болевой синдром и желчную колику.