В блюда вне обострения целесообразно добавлять зелень петрушки, укропа, фруктовые, ягодные соусы, а также очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и т. п.). Входящие в состав растительных масел жирные полиненасыщенные кислоты не только способствуют нормализации обмена холестерина, но и входят в состав клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, что в свою очередь способствует нормализации сократительной функции желчного пузыря, особенно при гипомоторных дисфункциях, уменьшают литогенные свойства желчи, разжижают желчь. Доля растительного масла в суточном рационе больного с холестатическими явлениями должна быть не менее 50 % от общего количества жира, принимаемого больным в пищу. Следует отметить, что литогенность желчи снижается не столько в результате приема растительных жиров, сколько в сбалансированности приема белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира. Рациональный прием белка и жира повышает холато-холестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность. Уменьшает опасность камнеобразования и профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости), включая сыры (нежирные и неострые), овощи (кроме бобовых) фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Особенно показано введение в рацион (при отсутствии явлений пищевой аллергии) яблок, моркови, арбуза, дыни, помидоров.

Показано введение в рацион пищевых пшеничных отрубей в виде специальных лечебных сортов хлеба, либо по 1 ст. л. 3 раза в день в кефире, бифидокефире, йогурте и т. п.

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков воспаления. Для этого можно использовать 1 из препаратов:

1) ципролофлоксацин внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

1) доксициклин внутрь или внутривенно. В 1-й день назначают 200 мг/сутки, в последующие дни по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2 недель;

3) эритромицин внутрь, начальная доза – 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч. Курс лечения 7—14 дней;

4) септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480–960 мг 2 раза в день. Курс лечения – 10 дней;

5) цефалоспорины (цефуроксим аксетил) по 250–500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10–14 дней.

Купирование болевого синдрома (желчной колики), сопровождающейся типичным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения), проводится путем введения спазмолитических и при необходимости обезболивающих средств. Обычно назначаются периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1 %-ного раствора), либо метацина (2 мл 1 %-ного раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно с введением М-холинолитиков вводят анальгетики: ненаркотические – анальгин (2 мл 50 %-ного раствора) либо трамал (парантерально 50—100 мг). При неэффективности в ряде случаев приходится прибегать и к наркотическим анальгетикам (промедол 1 мл 2%-ного раствора или фортрал 30 мг внутривенно). Следует помнить, что назначение наркотических анальгетиков, особенно морфина, у больных с желчной коликой не показано, так как последний вызывает спазм сфинктера Одди, блокирует отделение желчи и панкреатического секрета, вызывает рвоту. При интенсивных болях и неэффективности терапии можно применять таламонал (2–4 мл внутримышечно).

При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение спазмолитиков, как неселективных (М-холинолитики, дротаверин, папаверин), так и селективных (мебеверин).

Терапия моторно-кинетических расстройств при лечении больных с воспалительным процессом в желчном пузыре предусматривает не только купирование болевого синдрома как основного клинического проявления холецистита, но и нормализацию двигательной функции ЖКТ в целом и двенадцатиперстной кишки в первую очередь. Нормализация нарушенной моторики билиарного тракта и ДПК приводит не только к купированию болевого синдрома, но и способствует коррекции диспепсических расстройств желудка и кишечника.

В терапевтическом арсенале для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ и билиарного тракта, в частности, используют релаксанты гладкой мускулатуры: дюспаталин по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды, дицетел по 50—100 мг 3 раза в день, гемекрон (одестон) по 400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс составляет 3 недели.

При отсутствии перечисленных препаратов возможно кратковременное применение комбинированных лекарственных средств, содержащих анальгетики и неселективные спазмолитики, – баралгина, спазгана, спазмалгина и др.

Желчегонные препараты. Холеретики типа аллохол (по 2 таблетке 3–4 раза в день после еды), золензим, фестал, а также хенофальк, урсосан; гапебене, преператы цветков бессмертника, оксафенамид, хофитол (по 2–3 таблетки 3 раза в день перед едой) и др.

Холикинетики – сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, берберин.

При лямблиозном поражении обычно применяется фазижин (2 г однократно) или метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 10 дней, либо аминохинолин по 0,1 г 3 раза в день 5 дней с повторным курсом через 10 дней. При прочих (стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе, клонорхозе и др.) инвазиях применяются соответствующие средства (вермокс, хлоксил и др.).

Обычно заместительная ферментотерапия при хронических воспалительных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны назначается пожизненно. Возможно и курсовое лечение в период ремиссий. Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных миотропных спазмолитиков, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы. Назначаются дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3 недель перед едой по 1–2 дозы.

В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое применение лактулозы (дюфалак) по 20–30 мл 1 раз в день в течение 30 дней. Применение дюфалака приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов.

При изжоге применяют маалокс, фосфалюгель или другой антацидный препарат по 1 дозе через 1,5–2 ч после еды. В современной клинике предпочтение отдается невсасывающимся (нерстворимым) формам антацидов, основными действующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 мин до приема пищи или через 1 ч после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20–30 мин до предполагаемой боли.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (шифр К 91.5) – условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.

Число больных, у которых после удаления желчного пузыря остаются или рецидивируют боль и диспепсические нарушения, довольно велико и, по мнению многих авторов, достигает 20 % и более.

Этиологическими критериями постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) являются: остаточный пузырный проток более 1 см, неполная холецистэктомия, компенсированный стеноз или фиброз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, билиарная гипертензия и хронический панкреатит.